Геморрагический шок: неотложная помощь и стадии

Оказание неотложной помощи при геморрагическом шоке

Геморрагический шок – состояние критического дисбаланса в организме, вызванное быстрой однократной потерей крови. В результате нарушений сосуды не справляются с объемом крови, циркулирующей по ним.

Развитие геморрагического шока требует неотложной помощи, ведь его результатом является критическое снижение кровоснабжения в органы и ткани, что приводит к опасным проявлениям и последствиям. Состояния шока признаны опасными для жизни, так как стрессовая реакция организма не позволяет в полном объеме управлять его системой.

Механизмы развития патологии

Сразу следует отметить, что на развитие геморрагического шока влияет скорость потери крови. То есть, даже значительная кровопотеря не станет причиной патологического состояния, если она протекает медленно. Это факт объясняется с механизмами компенсации, которые «включаются» в работу по сигналу организма, ведь у него достаточно времени, чтобы восполнить недостающее количество кровяного баланса. Тогда как при внезапности наступления кровотечения даже пол-литра потерянной крови приведет к острому кислородному голоданию тканей.

Тяжесть развития геморрагического шока зависит от пяти факторов:

  1. Возможности конкретного организма к нервной регуляции тонусов сосудов;
  2. Уровень свертываемости крови;
  3. Состояние сердечно-сосудистой системы и ее возможности при работе в условиях острой гипоксии;
  4. Наличие или отсутствие дополнительного обеспечения кислородом тканей;
  5. Состояние иммунной системы.

У пациента с хроническими патологиями внутренних органов шансов пережить геморрагический шок крайне мало.

Средняя наполненность кровью артерий и вен составляет порядка 5 литров. 75% из этого объема принимают вены или, как их еще называют, венозный магистральный поток. Поэтому скорость восстановления организма зависит от состояния венозной системы, возможностей ее адаптации. Резкая кровопотеря 1/10 от общего количества крови не позволяет немедленно восполнить недостающее количество из депо. Стремительно падает венозное давление, поэтом организм направляет оставшуюся кровь централизовано: он «спасает» ткани сердца, легких и головного мозга. Мышечная и кожная ткань, кишечник начинают играть второстепенную роль и вскоре полностью исключаются из процесса снабжения кровью.

Недостаток крови сказывается и на потере выталкиваемого объема в период систолического сокращения. Незначительного количества этого кровяного выброса хватает лишь на обеспечение кровью коронарных артерий, а ткани и внутренние органы его не получают вообще. В экстренном порядке начинается эндокринная защита, проявляющаяся в повышенной выработке гормонов. Это помогает остановить потерю жидкости, блокируя мочевыводящую способность почек.

Параллельно с потерей калия повышается концентрация натрия и хлоридов. Из-за чрезмерного синтезирования катехоламинов начинаются спазмы сосудов, что вызывает сосудистое сопротивление. Кислородное голодание тканей провоцирует повышенную концентрацию шлаков, которые быстро разрушают сосудистые стенки.

Начинают образовываться многочисленные тромбы, которые в виде накопленных клеточных элементов оседают в сосудах. В таких случаях возникает риск развития необратимых процессов свертывания крови в сосудах.

Сердце работает в усиленном режиме, увеличивая количество сокращений, но этих экстренных мер недостаточно: из-за стремительной потери калия уменьшается способность миокарда к сокращению, поэтому быстро развивается сердечная недостаточность, а показатели артериального давления стремительно падают.

Причины и проявления

Нарушение микроциркуляции крови, которое вызывает геморрагический шок, вызвано травмированием открытого или закрытого типа. Причины и признаки патологии всегда связаны с резкой потерей не менее 1 литра крови. К их числу относятся такие факторы:

  • Послеоперационный период;
  • Распад злокачественных образований на завершающей стадии онкологии;
  • Прободение желудочной язвы;
  • Внематочная беременность;
  • Преждевременная отслойка плаценты;
  • Обильные послеродовые кровопотери;
  • Замершая беременность;
  • Травмирование родовых путей во время родоразрешения.

Основными признаками шока считают такие проявления клинической картины:

  • Сердце и легкие работают в ускоренном режиме: учащается сердцебиение и дыхание;
  • Одышка;
  • Психоэмоциональное возбуждение;
  • Побледнение кожных покровов, их влажность;
  • Тошнота;
  • Ощущение сухости во рту;
  • Слабость и головокружение;
  • Запустение вен под кожей на руках;
  • Появление темных кругов перед глазами;
  • Потеря сознания, сопровождающаяся крайне низким артериальным давлением.

Симптоматика существенно отличается на разных стадиях развития патологии.

Степени тяжести геморрагического шока и специфика его проявлений представлены в таблице.

Кровопотеря более 40% потенциально опасна для жизни пациента! В этом случае его состояние требует неотложных реанимационных действий.

Следует знать, что потерю крови у детей оценивают другими показателями. Для смертельного исхода новорожденному малышу достаточно потерять до 50 мл крови. К тому же подобное состояние у детей протекают значительно сложнее: в их организмах процессы компенсации еще не сформировались в полном объеме.

Диагностические мероприятия

Диагностические мероприятия при геморрагическом шоке направлены на определение количества потерянной крови. Внешний вид пациента не может дать объективных данных. Поэтому для уточнения стадии шока используют 2 методики:

  1. Непрямые способы. Определение кровопотери проводят с помощью визуального осмотра пациента и оценке работы главных органов и систем: наличие пульсации, артериальное давление, цвет кожных покровов и особенности дыхания.
  2. Прямые способы. Суть методик заключается в определении веса самого пациента или материалов, с помощью которых проводилась остановка крови.

Непрямые методики оценивания состояния пациента могут помочь высчитать индекс шока. Для этого нужно определить жизненно важные показатели у пострадавшего и сравнить их с примерными показателями степени кровопотери. Определением шокового индекса, как правило, занимаются на этапе до госпитализации. В условиях стационара диагностические данные уточняются с помощью лабораторных исследований.

Мероприятия неотложного характера

Неотложная помощь при геморрагическом шоке основывается на 2 главных задачах:

  1. Остановить потерю крови;
  2. Предотвратить обезвоживание.

Учитывая то, что при обширном кровотечении требуется его немедленная остановка, алгоритм неотложных действий будет следующим:

  • Используйте жгут или особые перетягивающие повязки для остановки кровотечения;
  • Обеспечьте неподвижность поврежденной части тела;
  • Уложите пострадавшего, так как при наличии первой стадии шока больной пребывает в состоянии эйфории и может сделать попытки к самостоятельному передвижению;
  • Давайте человеку как можно больше пить чистой воды без газов;
  • Согрейте его с помощью любых подручных средств: одеял, одежды, грелок.

Независимо от состояния пациента при подозрении на наличие геморрагического шока нужно немедленно вызвать медицинских работников. От того, как быстро профессионалы начнут оказывать неотложную помощь пострадавшему, зависит его жизнь.

Действия профессионалов

Чтобы исключить наступление тяжелого осложнения, врачебная помощь начинает оказываться еще по пути в медицинское учреждение. При остановке кровотечения параллельно проводятся лечебные мероприятия, которые заключаются в выполнении трех действий:

  • Для восполнения в системе крови необходимого баланса и стабилизации клеточных мембран устанавливаются катетеры на периферические вены;
  • Для поддержания обмена газов и нужной проходимости в органах дыхания устанавливают специальный зонд. В случае крайней необходимости используют аппарат для искусственной вентиляции легких;
  • Устанавливают катетеры в область мочевого пузыря.

После того, как пострадавший доставлен в медицинское учреждение, проводят диагностические мероприятия для определения степени тяжести шока, а затем приступают к интенсивной терапии. Действия медицинского персонала проводятся согласно неотложному алгоритму:

  • Проводятся необходимые лабораторные исследования;
  • В экстренном порядке начинают мероприятия профилактического профиля, чтобы предотвратить развитие гипогликемии и энцефалопатии Вернике;
  • В случае экстренной необходимости используют антидоты узкого профиля;
  • Устраняют отечность мозговых оболочек и снижают внутричерепное давление;
  • Используют симптоматическую терапию, направленную на устранение судорожного синдрома и рвоты;
  • В период стабилизация состояния пациента в обязательном порядке проводят мониторинг давления, пульса, сердечной деятельности, количества выделяемой мочи.

Следует отметить, что собственно терапия проводится только после стабилизации состояния больного. Стандартный набор препаратов, улучшающих восполнение кровяного русла, следующий:

  • Витамин C и лекарственные средства, его содержащие;
  • Ганглиоблокаторы для купирования последствий спазмов вен;
  • С целью улучшить сердечный метаболизм используют рибоксин, карветин и цитохром;
  • Развивающаяся сердечная недостаточность может потребовать включение преднизолона и гидрокортизона для улучшения сократительных способностей сердечных мышц;
  • Контрикал используют, чтобы привести в норму свертываемость крови.

Терапия неотложного состояния геморрагического шока прошла долголетнюю апробацию и признана успешной при строгих соблюдениях врачебных предписаний и дозировки медикаментозных средств. Для закрепления терапевтических действий важна реабилитация после лечения, которая включает в себя щадящие нагрузки ЛФК.

Восполнение кровяного русла

При значительных кровопотерях для предотвращения необратимых последствий пострадавшему в экстренном порядке проводят переливание крови. Процедура выполняется согласно определенным правилам:

  • Потерю крови в пределах 25% возмещают ее заменителями;
  • Малышам, не достигшим трехлетнего возраста, недостающий объем компенсируют кровью с добавлением эритроцитов в пропорциях 1 к 1;
  • При кровопотерях до 35% от ОЦК компенсируемый раствор должен состоять из крови, ее заменителей и эритроцитарной массы;
  • Объем жидкостей, искусственно вводимых в организм, должен превышать кровопотерю на 20%;
  • В случае снижения объема ОЦК на половину, жидкости вводят больше в 2 раза, при этом количество эритроцитов должно превышать заменители крови также в 2 раза.

Неотложные мероприятия прекращают при стабилизации состояния больного, которое проявляется в нормализации артериального давления, сердечной деятельности и диуреза.

Геморрагический шок: неотложная помощь и стадии

Геморрагический шок-ответная реакция,которая развивается при острой кровопотере свыше 10 % ОЦК.

В клинической практике в “чистом виде” он наблюдается при суицидальных попытках

(вскрытие вен), внематочной беременности, прервавшейся разрывом трубы, самопроизвольном разрыве селезенки, язвенном кровотечении и т. п.

Острая кровопотеря®Снижение ОЦК®снижение возврата крови к сердцу® снижение сердечного выброса®централизация кровообращения( кровоснабжения критически важных органов в ущерб периферическим тканям).®нарастание гипоксии и ацидоза®расстройсво функций жизненно важных органов.

Эректильная (фаза возбуждения). Всегда короче фазы торможения, характеризует начальные проявления шока: двигательное и психоэмоциональное возбуждение, бегающий беспокойный взгляд, гиперестезию, бледность кожных покровов, тахипноэ, тахикардию, повышение артериального давления;

Торпидная (фаза торможения). Клиника возбуждения сменяется клинической картиной торможения, что свидетельствует об углублении и утяжелении шоковых изменений. Появляется, нитевидный пульс, снижается артериальное давление до показателей ниже нормы вплоть до коллапса, нарушается сознание. Пострадавший малоподвижен или неподвижен, безучастен к окружающему.

Торпидная фаза шока делится на 3 степени тяжести:

I степень. Компенсированный (обратимый шок) : кровопотеря 15—25 % ОЦК (до 1.5 л крови).

Бледность, холодный пот, спавшиеся вены на руках.АД снижается незначительно (систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст)., умеренная тахикардия( до 100 уд/мин).легкий ступор, мочеотделение не нарушено.

II степень. Декомпенсированный (обратимый) шок —кровопотеря в 25—30 % ОЦК (1,5-2 л крови);

Больной заторможен, появляется цианоз(признаки централизации кровообращения),Юолигурия, глухие тоны сердца. АД резко снижено ( систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст.), тахикардия до 120-140 в минуту. ступор, одышка, цианоз, олигурия.

III степень. Необратимый шок: кровопотеря: более 30% от ОЦК;

Отсутствие сознания, мраморность и цианоз кожных покровов, анурия, ацидоз. сопор, тахикардия более 130-140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50-60 мм рт. ст., мочеотделение отсутствует.

Читайте также:  Очистка лица в домашних условиях - рецепты, фото до и после.

Неотложная помощь:

1.Временная остановка кровотечения.

2.Пункция и катетеризация от одной до трех периферических вен;

Плазмозамещающие растворы(10% гидроксиэтилкрахмал, декстран-натрия хлорида,7,5% натрия хлорид-5-7 мл на 1кг массы тела) со скоростью 50 мл/ кг/ ч/.

Струйное переливание растворов продолжать до поднятия систолического АД выше критического минимального уровня( 80-90 мм.рт.ст).

В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддержать уровень АД( 80-90 мм.рт.ст).

При продолжающемся кровотечении АД выше90 мм.рт.ст поднимать нельзя .

При недостаточном эфекте инфузионной терапии-в/в капельно0,2%р-р норэпинефрина-1-2мл или 0,5%р-р допамина-5мл, разведенных в 400 мл плазмозамещающего раствора,преднизолон до 30мг/кг в/в.

4.Оксигенотерапия(в течении первых 15-20 мин-100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода;

8.Транспортировка в стационар. Больных с кровотечением из носа, глотки, верхних дыхательных путей и лёгких транспортируют сидя, полусидя или на боку, во избежание аспирации крови. Всех остальных необходимо транспортировать в положении лёжа с опущенным головным концом.

IV.Особенности ухода за пациентами с кровотечениями:

Контроль соблюдения постельного режима(активные движения могут привести к рецидиву кровотечения); ежечасное измерение АД и частоты пульса, контроль цвета кожных покров и слизистых;

Контролируется КЩС, биохимические показатели, Hb, Ht,Эr.

1. Остановить кровотечение;

3..Пункция и катетеризация от 1-до 3 периферических вен.

6.Стерильная повязка на рану.

8.Транспортировка в стационар с опущенной головой и приподнятыми ногами — угол 20°.

Способы остановки кровотечения:

1.самопроизвольный (в результате образования тромба в сосуде)

2.временные

Временные:

1. наложение давящей повязки

2. возвышенное положение конечности

3. пальцевое прижатие сосуда

б)на протяжении (венозное – ниже раны, артериальное-выше раны

4. пальцевое прижатие крупных артерий к кости.

5. максимальное сгибание или разгибание конечности в суставе

6. наложение кровоостанавливающего жгута Эсмарха или жгута-закрутки

7. тугая тампонада раны (ранения ягодичной,подмышечной области)

8.Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции;

9. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;

10. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки.

Больных с кровотечением из носа, глотки, верхних дыхательных путей и лёгких транспортируют сидя, полусидя или на боку, во избежание аспирации крови. Всех остальных необходимо транспортировать в положении лёжа с опущенным головным концом.

Способы окончательной остановкикровотечения:

· перевязка сосуда (наложение лигатуры на сосуд) а) при невозможности перевязки сосуда в ране, б) при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране;

· перевязка сосудов на протяжении

· сосудистый шов (боковой, циркулярный) (аппаратами для сшивания при помощи танталовых скрепок)

· прошивание сосуда с окружающими тканями

· протезирование и пластика сосуда (аутовенозная, синтетический протез)

Физические:

1.Низкие t: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях;

б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда;

в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.

2.Высокие t:а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель.г) ультразвуковая коагуляция

3.стерильный воск (при операции на костях черепа)

ХИМИЧЕСКИЙ методоснован на применении лекарственных химических веществ. Как место, так и внутрь организма.

Геморрагический шок

    7 мая 2016 81421

Геморрагический шок – это крайне опасное для жизни человека состояние, развивающееся в результате острой кровопотери.

Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.

Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.
При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными. Напротив, интенсивное кровотечение с потерей меньшего объёма крови приводит к резким гемодинамическим нарушениям и, как следствие, к гемморрагическому шоку.

Выделяют следующие стадии гемморрагического шока:

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).
Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия.
Относительно быстрая потеря 60 % ОЦК считается для человека смертельной, кровопотеря 50 % ОЦК приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25 % ОЦК практически полностью компенсируется организмом.

Соотношение величины кровопотери и её клинических проявлений:

  • Кровопотеря 10-15 % ОЦК (450-500 мл), гиповолемии нет, АД не снижено;
  • Кровопотеря 15-25 % ОЦК (700-1300 мл), лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей;
  • Кровопотеря 25-35 % ОЦК (1300-1800 мл), средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90, тахикардия до 120 уд/мин, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия;
  • Кровопотеря до 50 % ОЦК (2000-2500 мл), тяжёлая степень ггиповолемии, АД сниже-но до 60 мм. рт.ст., пульс нитевидный, сознание отсутствует или спутано, резкая блед-ность, холодный пот, анурия;
  • Кровопотеря 60 % ОЦК является смертельной.

Для начальной стадии гемморрагического шока характерно расстройство микроцеркуляции за счёт централизации кровообращения. Механизм централизации кровообращения происходит из-за острого дефицита ОЦК вследствие кровопотери, уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается венозный возврат к сердцу, снижается ударный объём сердца и падает АД. В результате этого повышается активность симпатической нервной системы, происходит максимальный выброс катехоламинов (адреналина и норадреналина), увеличивается частота сердечных сокращений и возрастает общее периферическое сопротивление сосудов кровотоку.

На ранней стадии шока централизация кровообращения обеспечивает кровоток в коронарных сосудах и сосудах головного мозга. Функциональное состояние этих органов имеет очень важное значение для поддержания жизнедеятельности организма.
Если не происходит восполнения ОЦК и симпатоадренэргическая реакция затягивается во времени, то в общей картине шока проявляются отрицательные стороны вазоконстрикции микроциркуляторного русла – уменьшение перфузии и гипоксия периферических тканей, за счёт которых достигается централизация кровообращения. В случае отсутствия такой реакции организм погибает в первые минуты после кровопотери от острой недостаточности кровообращения.
Основными лабораторными показателями при острой кровопотери являются гемоглобин, эритроциты, гематокрит (объём эритроцитов, норма для мужчин 44-48 %,для женщин 38-42 %). Определение ОЦК в экстренных ситуациях затруднительно и связано с потерей времени.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС – синдром) является тяжёлым осложнением гемморрагического шока. Развитию ДВС – синдрома способствует нарушение микроцеркуляции в результате массивной кровопотери, травмы, шока различной этиологии, переливания больших количеств консервированной крови, сепсиса, тяжёлых инфекционных заболеваний и др.
Первая стадия ДВС – синдрома характеризуется преобладанием гиперкоагуляции при одно-временной активации антикоагудянтных систем у больных с кровопотерей и травмой.
Вторая стадия гиперкоагуляции проявляется коагулопатическими кровотечениями, остановка и лечение которых представляет большие трудности.
Третья стадия характеризуется гиперкоагуляционным синдромом, возможно развитие тром-ботических осложнений или повторных кровотечений.
И коагулопатические кровотечения, и гиперкоагуляционный синдром служат проявлением общего процесса в организме – тромбогемморагического синдрома, выражением которого в сосудистом русле является ДВС – синдром. Он развивается на фоне выраженных нарушений кровообращения (кризис микроцеркуляции) и обмена (ацидоз, накопление биологически активных веществ, гипоксия).

Интенсивная терапия ДВС – синдрома должна быть комплексной и заключается в следующем:

  • Устранение причины развития ДВС – синдрома, т.е. остановка кровотечения, устранение болевого синдрома;
  • Устранение гиповолемии, анемии, нарушений периферического кровообращения, улучшение реологических свойств крови (инфузионно – трансфузионная терапия);
  • Коррекция гипоксии и других нарушений обмена;
  • Коррекция гемокоагуляционных расстройств, проводится с учётом стадии ДВС – синдрома под контролем лабораторных и клинических тестов.

Ингибирование процессов внутрисосудистого свёртывания проводят путём применения гепарина. Для дезагрегации клеток применяют реополиглюкин.
Ингибирование острого фибринолиза проводят применением трасилола, контрикала, гордокса в/в в больших дозах.
Оптимальным вариантом пополнения количества прокоагулянтов и факторов свёртывания является применение свежезамороженной плазмы крови.

Реанимация и интенсивная терапия при острой кровопотере и гемморрагическом шоке на догоспитальном этапе

Принципы реанимации и интенсивной терапии у больных с острой кровопотерей и в состоянии гемморрагического шока на догоспитальном этапе заключаются в следующем:
1. Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточ-ности (ОДН), причиной которой может быть аспирация выбитых зубов, крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Особенно часто это ослож-нение наблюдается у больных с о спутанным или отсутствующем сознанием и, как правило, сочетается с западением корня языка.
Лечение сводится к механическому освобождению рта и ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с вве-дённым воздуховодом или эндотрахеальной трубкой и проведением через них ИВЛ.
2. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из центральных наркотических анальгетиков, лишённых побочных действий опиатов, можно использовать лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. Есть варианты проведения закисно-кислородной аналгезии, в/в введения субнаркотических доз кетамина (калипсола, кеталара), но это чисто анестезиологические пособия, требующие наличие анестезиолога и необходимой аппаратуры.
3. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств, прежде всего гиповолемии. В первые минуты после тяжёлой травмы основной причиной гиповолемии и гемодинамических расстройств является кровопотеря. Предотвращение остановки сердца и всех остальных серьёзных нарушений – немедленное и максимально возможное устранение гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Безусловно, остановка наружного кровотечения должна предшествовать инфузионной терапии.

Читайте также:  Городской родильный дом № 2 в Днепропетровске – отзывы, услуги, адреса, официальный сайт

Реанимация в случае клинической смерти по причине острой кровопотери проводится по общепринятым правилам.

Основная задача при острой кровопотере и гемморрагическом шоке на госпитальном этапе – это проведение комплекса мероприятий в определённой взаимосвязи и последовательности. Трансфузионная терапия является только частью этого комплекса и направлена на восполнение ОЦК.
В проведении интенсивной терапии при острой кровопотере необходимо надёжное обеспечение непрерывной трансфузионной терапии при рациональном сочетании имеющихся средств. Ещё не менее важно соблюдать определённую этапность в лечении, быстроту и адекватность помощи в самой сложной обстановке.

В качестве примера можно привести следующий порядок действий:

  • Сразу при поступлении больному измеряют АД, частоту пульса и дыхания, катетеризируют мочевой пузырь и учитывают выделенную мочу, все эти данные фиксируют;
  • Катетеризируют центральную или периферическую вену, начинают инфузионную терапию, измеряют ЦВД. При коллапсе, не дожидаясь катетеризации, начинают струйное вливание полиглюкина путём пункции периферической вены;
  • Струйным вливанием полиглюкина восстанавливают центральное кровоснабжение, а струйным вливанием физраствора восстанавливают диурез;
  • Определяют число эритроцитов в крови и содержание гемоглобина, гематокрит, а также приблизительную величину кровопотери и ещё возможной в ближайшие часы, аказывают необходимое количество донорской крови;
  • Определяют группу крови больного и резус-принадлежность. После получения этих данных и донорской крови проводят пробы на индивидуальную и резус-совместимость, биологическую пробу и приступают к переливанию крови;
  • При повышении ЦВД сверх 12 см водного столба ограничивают скорость вливания редкими каплями;
  • Если предполагается хирургическое вмешательство, решают вопрос о возможности его проведения;
  • После нормализации кровообращения поддерживают водный баланс и нормализуют показатели гемоглобина, эритроцитов, белка и др.;
  • Прекращают непрерывное в/в вливание после того, как 3-4 часовым наблюдением доказаны: отсутствие возникновения нового кровотечения, стабилизация АД, нормальная интенсивность диуреза и отсутствие угрозы сердечной недостаточности.

Признаки и характеристика геморрагического шока и первая помощь пострадавшему

Причины возникновения патологии

Геморрагический шок может наступать даже при потере 0,5 -1 л крови, если при этом в организме резко снижается количество объема циркулирующей крови (ОЦК). Огромную роль во всем этом играет скорость потери крови. Если шок наступает из-за травмы, а потеря крови происходит медленно, то организм успеет включить компенсационные ресурсы. В кровь будет поступать лимфа, а в этот период костный мозг полностью переключится на восстановление кровяных телец. При таком геморрагическом шоке вероятность летального исхода довольно низкая.

Однако если потеря крови происходит очень быстро из-за повреждения артерии или аорты, то предпринять практически ничего невозможно. Поможет только скорое сшивание сосудов с вливанием больших объемов донорской крови. Как временная мера используется физраствор, при помощи которого не допускается ослабление организма из-за недостатка питательных микроэлементов и кислорода.

Какая неотложная помощь допустима при значительной потере крови? Прежде всего следует вызвать скорую помощь, затем попытаться остановить кровотечение, используя всевозможные для этого методы, начиная от накладывания шины и заканчивая передавливанием поврежденных артерий или вен.

Нужно заметить, что потеря 60% ОЦК является смертельной. При этом артериальное давление падает почти до 60 мм ртутного столба, а пациент теряет сознание (иногда приходя в себя лишь спонтанно, буквально на несколько секунд).

Потеря крови в пределах до 15% считается легкой формой геморрагического шока. При этом даже не снижается артериальное давление, а впоследствии организм полностью компенсирует затраченный резерв (в течение 1-2 суток).

Стадии болезни

Условно врачи разделяют геморрагический шок на 4 стадии, которые различаются объемом потерянной крови, симптоматическим проявлением:

  1. Потеря крови от 5 до 15% ОЦК (то есть всего объема). Имеет компрессионный характер. У пациента может возникать временная тахикардия, которая проходит сама уже через несколько часов после прекращения кровотечения.
  2. Потеря от 15 до 25% ОЦК. При этом незначительно падает артериальное давление, появляются первые признаки бледности. Особенно это заметно на слизистой ротовой полости и губах. Изредка конечности становятся холодными, так как происходит отток крови для питания головного мозга и других жизненно важных органов.
  3. Потеря крови до 35% . Сопровождается значительным снижением артериального давления и острой тахикардией. Уже в этой степени шок может вызывать признаки клинической смерти – зависит от физиологии определенного пациента.
  4. Кровопотеря примерно до 50% или выше. Высокая вероятность смерти. Бледность кожных покровов наблюдается по всему телу, иногда сопровождается анурией, нитевидным, практически полностью отсутствующим пульсом.

Условно также выделяют геморрагический шок смертельной степени. Название – условное. Это потеря свыше 60% ОЦК. Как правило, даже неотложная помощь уже не спасет больного, так как организм мгновенно начинает погибать от нехватки кислорода и питательных компонентов. Мозг повреждается уже спустя 2-3 минуты, нарушается дыхательная функция, происходит нейронный коллапс и паралич. Вместе с этим резко прекращается венозный возврат крови к сердцу.

Сопровождается все это защитной реакцией организма с выделением огромного количества катехоламинов (в числе которых и адреналин). Это делается для ускорения сокращений сердечной мышцы, однако из-за этого увеличивается сосудистое сопротивление, падает артериальное давление.

Необходимо заметить, что у женщин геморрагический шок сказывается при более низких потерях объемах крови. К примеру, 4 стадия у них проявляется при потере уже 30% ОЦК (соответствующая симптоматика). Мужчины же по своей физиологии могут выдержать кровотечение, при котором теряется 40% ОЦК.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Так называемый ДВС-синдром является самым опасным последствием геморрагического шока. Простыми словами, это ситуация, при которой кровь контактирует с кислородом и начинает активно свертываться, находясь еще в сосудах, в сердце. Как известно, даже маленький тромб приводит к закупорке артерий, которые поставляют кровь и питательные микроэлементы в головной мозг. В этой же ситуации образуется тотальный тромбоз, из-за которого полностью нарушается нормальный процесс циркуляции крови – она полностью прекращается.

Геморрагический шок не всегда приводит к попаданию воздуха в сосуды. Это происходит только при сильном снижении артериального давления, при котором сердце попросту не может сопротивляться попаданию кислорода (ранее это происходило как раз за счет того, что давление в сосудах немного выше, нежели атмосферное).

По сути, диссеминированное внутрисосудистое свертывание – это нарушение макроциркуляции, что влечет за собой остановку микроциркуляции и постепенное отмирание жизненно важных органов. Первый удар получают головной мозг, сердце и легкие. За этим появляется ишемия и атрофия всех мягких тканей.

Индекс болезни

В плане компенсации геморрагический шок разделяют на 3 стадии:

  1. Компенсированный шок (то есть когда потеря крови происходит медленно либо объем незначительный).
  2. Декомпенсированный обратимый шок (организм не успевает восстановить нормальный объем крови и правильно отрегулировать артериальное давление, однако объем потерянной крови такой, что не является смертельным).
  3. Декомпенсированный необратимый шок (в таких случаях врачи практически ничем не могут помочь. Сможет ли выжить пациент – зависит только от его индивидуальных физиологических качеств).

Для разделения на стадии врачами в свое время был введен так называемый индекс геморрагического шока. Рассчитывается он при помощи отношения (пропорции) частоты сердечных сокращений (пульса) к систолическому давлению. Чем выше показатель – тем большая опасность представлена для пациента. Неопасный уровень – индекс в районе 1, опасный – от 1,5 и выше.

Медицинские действия

Единственное, что может предпринять не врач при геморрагическом шоке – остановить кровотечение у пациента. Естественно, прежде всего придется установить причину кровоизлияния. Если это открытая видимая рана, то следует немедленно воспользоваться жгутом или хотя бы поясом и передавить поврежденный сосуд. Это снизит циркуляцию крови и даст несколько дополнительных минут для устранения геморрагического шока.

Если установить причину кровопотери невозможно, или же она внутренняя (например, из-за разрыва артерии), то необходимо максимально быстро начать введение кровезаменителей.

Непосредственно устранением кровотечения может заниматься только квалифицированный хирург. Первичные манипуляции с пациентом проводит либо медсестра, либо акушер, если речь идет о значительных кровопотерях в процессе рождения ребенка.

Геморрагический шок атипичного характера – это разрыв питающих сосудов. Установить точную причину без врачебного осмотра не получится. Соответственно, неотложная помощь – это скорейшая доставка больного в больницу или хотя бы к станции скорой помощи – там есть препараты для поддержания жизни при значительной кровопотере.

Возможные последствия

Реакция организма на значительную кровопотерю не может быть предсказана заблаговременно. У кого-то нарушается работа нейронной системы, кто-то просто чувствует слабость, кто-то мгновенное теряет сознание. И последствия, необходимо заметить, по большей части зависят от количества потерянного ОЦК, массивности кровотечения, физиологии пациента.

И не всегда своевременное проведение инфузионной терапии полностью устраняет последствия сильной кровопотери. Иногда после этого возникает почечная недостаточность или повреждение слизистой легких, частичная атрофия головного мозга (некоторых его отделов). Предугадать все это невозможно.

После сильного геморрагического шока (2-4 стадии) обязательно потребуется длительная реабилитация. Особенно важно скорейшее восстановление нормальной работоспособности почек, легких, печени, головного мозга. На выработку новой крови может потребоваться от 2 дней до 4 недель. Для ускорения этого процесса в организм больного вводится либо донорская кровь, либо физраствор.

Если речь идет о родах, при которых был вызван геморрагический шок, то вполне возможно, что женщина потеряет репродуктивную функцию из-за хирургического удаления матки, маточных труб. Поэтому врачи дополнительно назначают в подобных ситуациях усиленную психологическую помощь. Акушер, в свою очередь, следит за строгим выполнением назначенной реабилитационной программы.

Состояние геморрагического шока: механизм развития и особенности лечения

Геморрагический шок (ГШ) связан с острой кровопотерей, в результате чего нарушается макро- и микроциркуляция, развивается синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Резкое и обильное кровотечение приводит к тому, что в организме прекращается адекватный тканевый обмен. В результате происходит кислородное голодание клеток, кроме того, ткани недополучают питательные вещества, а токсичные продукты не выводятся.

Геморрагический шок связан именно с интенсивным кровотечением, в результате чего происходят резкие гемодинамические нарушения, последствия которых могут быть необратимыми. Если кровотечение медленное, то организм успевает включить компенсационные механизмы, что позволяет уменьшить последствия нарушений.

Причины и патогенез геморрагического шока

Так как в основе геморрагического шока лежит обильное кровотечение, то выделяют всего 3 возможные причины такого состояния:

  • если произошло спонтанное кровотечение;
  • интенсивная кровопотеря может возникнуть в результате травмы;
  • причиной потери большого объема крови может стать оперативное вмешательство.
Читайте также:  Что делать, если прыщи на лице - не проходят, жирная кожа, замучили, аллергия, воспалился, появились красные

В акушерстве геморрагический шок – распространенное состояние. Это главная причина материнской смертности. Состояние может вызываться:

  • досрочной отслойкой или предлежанием плаценты;
  • гипотонией и атонией матки;
  • акушерскими травмами матки и половых путей;
  • внематочной беременностью;
  • послеродовой кровопотерей;
  • эмболией сосудов околоплодных вод;
  • внутриутробной гибелью плода.

Кроме акушерских проблем геморрагическим шоком могут сопровождаться некоторые онкологические патологии и септические процессы, связанные с массивным некрозом тканей и эрозиями сосудистых стенок.

Патогенез геморрагического шока будет зависеть от многих факторов, но в основном определяется скоростью кровопотери и исходным состоянием здоровья пациента. Большую опасность вызывает именно интенсивное кровотечение. Медленная гиповолемия даже со значительными потерями будет менее опасна своими последствиями.

Схематично механизм развития состояния можно описать следующим образом:

  • за счет острого кровотечения снижается объем циркулирующей крови (ОЦК);
  • так как процесс происходит быстро, то организм не включает защитные механизмы, что приводит к активации барорецепторов и рецепторов каротидного синуса;
  • рецепторы передают сигналы, увеличивая частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, вызывается спазм периферических сосудов;
  • следующий этап состояния – централизация кровообращения, которая сопровождается понижением артериального давления;
  • за счет централизации кровообращения кровоснабжение органов снижается (кроме сердца и головного мозга);
  • отсутствие кровотока в легких снижает уровень кислорода в крови, что вызывает неминуемую смерть.

При патогенезе состояния главное – вовремя оказать первую помощь, так как от этого будет зависеть жизнь человека.

Симптомы развития болезни

Диагностировать ГШ можно по разным клиническим проявлениям. Общими признаками такого патологического состояния являются:

  • изменение цвета кожных покровов и слизистых;
  • изменение частоты дыхательных движений;
  • нарушение пульса;
  • отклонения от нормы уровней систолического и венозного давления;
  • изменение в объеме выделяемой мочи.

Ставить диагноз, основываясь только на субъективных ощущениях пациента, крайне опасно, так как клиника геморрагического шока будет зависеть от степени тяжести состояния.

При классификации стадий ГШ главным образом берется во внимание объем кровопотери и гемодинамические нарушения, которые вызываются в организме. Каждая стадия заболевания будет иметь свои признаки:

  1. Компенсированный ГШ (легкая степень). При первой стадии кровопотеря составляет около 10-15% ОЦК. Это примерно 700-1000 мл крови. На этой стадии больной контактен и находится в сознании. Симптомы: бледность кожных покровов и слизистой, пульс учащается (до 100 ударов в минуту), появляются жалобы на сухость во рту, сильную жажду.
  2. Декомпенсированный ГШ (средняя степень) – это 2 стадия. Кровопотеря составляет до 30% ОЦК (1-1,5 л). Первое, на что необходимо обратить внимание при диагностике состояния: развивается акроцианоз, давление понижается до 90-100 мм рт. ст., пульс учащенный (120 ударов в минуту), снижается количество выделяемой мочи. У больного нарастает беспокойство, сопровождаемое повышенным потоотделением.
  3. Декомпенсированный необратимый ГШ (тяжелая степень) – это 3 стадия. На этом этапе организм теряет до 40% крови. Сознание больного часто спутано, кожа очень бледная, а пульс очень частый (130 ударов в минуту и больше). Наблюдается заторможенность действий, головокружение, расстройство внешнего дыхания и похолодание конечностей (гипотермия). Систолическое давление падает ниже 60 мм рт. ст., больной вообще не ходит в туалет «по-маленькому».
  4. Самой тяжелой степенью ГШ является 4 стадия состояния. Потеря крови составляет больше 40 %. На этом этапе происходит угнетение всех жизненно важных функций. Пульс плохо прощупывается, а давление не определяется, дыхание поверхностное, развивается гипорефлексия. Тяжесть ГШ на этой стадии ведет к смерти пациента.

Стадии геморрагического шока и классификация острой кровопотери – это сопоставимые понятия.

Методы диагностики

За счет выраженной клиники состояния, которая сопровождается большой потерей крови или продолжающимся кровотечением, диагностика ГШ обычно не будет вызывать затруднений.

При диагностике важно знать, что снижение ОЦК до 10% не вызовет шок. Развитие патологического состояния будет наблюдаться только при потере за короткий период более 500 мл крови. При этом кровопотеря в таком же объеме, но на протяжении нескольких недель, вызовет только развитие анемии. Симптомами состояния будут слабость, усталость, упадок сил.

Большое значение имеет ранняя диагностика ГШ. Основа положительного терапевтического эффекта – своевременно оказанная первая помощь. Чем раньше человек получит адекватное лечение, тем выше вероятность полностью выздороветь и не получить осложнения.

Диагностика тяжести ГШ основывается, прежде всего, на показании артериального давления и количестве кровопотери. Кроме этого, понять отличие между стадиями состояния помогут дополнительные симптомы, такие как цвет и температура кожных покровов, шоковый индекс, частота пульса, количество мочи, показатели гематокрита, кислотно-основной состав крови. В зависимости от комбинации симптомов доктор будет судить о стадии заболевания и необходимости предоставления больному неотложной помощи.

Неотложная помощь при геморрагическом шоке

Так как заболевание серьезное и способно вызвать необратимые осложнения, пациенту необходимо правильно оказать первую помощь. Именно вовремя оказанная доврачебная помощь будет влиять на положительный исход терапии. Основы такого лечения будут сосредоточены на решении таких вопросов:

  1. Неотложная помощь при геморрагическом шоке направлена, прежде всего, на остановку кровотечения, а для этого необходимо установить его причины. Для этой цели может потребоваться хирургическое вмешательство. Или врач может временно остановить кровотечение, используя жгут, повязку или эндоскопический гемостаз.
  2. Следующий этап неотложного лечения – восстановить объем крови (ОЦК), который необходим для сохранения жизни пациента. Внутривенная инфузия растворов должна быть минимум на 20% быстрее, чем скорость продолжающегося кровотечения. Для этого используются показания АД, ЦВД и ЧСС пациента.
  3. Ургентные мероприятия при ГШ включают также катетеризацию крупных сосудов, что делается для обеспечения надежного доступа к кровеносному руслу, включая обеспечение необходимой скорости вливаний.

Лечение

В неотложных ситуациях лечение геморрагического шока будет включать следующие мероприятия:

  • при необходимости требуется обеспечить искусственную вентиляцию легких;
  • больному показано дышать через кислородную маску;
  • при сильных болях назначается адекватное обезболивание;
  • при развитии гипотермии больного необходимо согреть.

После доврачебной помощи пациенту назначается интенсивная терапия, которая должна:

  • ликвидировать гиповолемию и восстановить ОЦК;
  • вывести токсины из организма;
  • обеспечить адекватную микроциркуляцию и сердечный выброс;
  • восстановить исходные показатели осмолярности и кислородтранспортные способности крови;
  • нормализовать диурез.

После стабилизации острого состояния терапия не заканчивается. Дальнейшее лечение будет направлено на ликвидацию осложнений, которые были вызваны ГШ.

Геморрагический шок. Клиника, диагностика, неотложная помощь на догоспитальном этапе

Геморрагическим шоком называют состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 мл и более, что означает потерю 20% ОЦК.

Клиническая картина в соответствии со стадиями геморрагического шока.При 1-й стадии, или стадии компенсированного шока, кровопотери обычно выше 700 мл, но не превышает 1200 мл, при этом потеря ОЦК составляет 15— 20%. Шоковый индекс равен 1. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления.

Сознание женщины при этом обычно сохранено, но беспокоит слабость, могут быть головокружение, сонливость, сопровождающаяся зевотой. Кожные покровы бледные, конечности холодные, вены спавшиеся, что затрудняет их пунктирование (поэтому очень важным профилактическим мероприятием является установление контакта с веной при наличии факторов риска по кровотечению заранее). Дыхание учащено, пульс повышен до 100 уд./мин, артериальное давление снижено незначительно, не более чем до 100/60 мм рт. ст. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза.

При 2-й стадии, или стадии декомпенсированного обратимого шока, кровопотеря более 1200 мл, но не превышает 2000 мл, при этом потеря ОЦК составляет 20—45%, шоковый индекс равен 1,5. При этой стадии выражена резкая слабость, заторможенность, наблюдается резкая бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, учащенный до 120—130 уд./мин. Систолическое АД от 100 до 60 мм рт. ст. Диастолическое АД снижено еще существеннее и может не определяться. Выраженная олигурия (снижение почасового диуреза до 30 мл/ч).

При 3-й стадии, или стадии декомпенсированного необратимого шока, кровопотеря более 2000 мл и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более 1,5. Пациентка находится без сознания, резкая бледность (мраморность) кожных покровов. Пульс на периферийных сосудах не определяется. Частота сердечных сокращений 140 и более, нарушения ритма, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, определяется с трудом, диастолическое приближается к 0. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия.

Диагностика кровопотери и степени тяжести геморрагического шока основана на внешней кровопотери и симптомов внутренней кровопотери. О тяжести шока свидетельствуют бледность и понижение температуры кожных покровов, понижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Наблюдаются нарушения функции жизненно важных органов, на что указывает изменение ритма сердца, дыхания, угнетение сознания, снижение диуреза, нарушение свертывающих факторов, снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка.

гемморрагический шока на догоспитальном этапе заключаются в следующем:

1. Уменьшение или устранение имеющихся явлений острой дыхательной недостаточ-ности (ОДН), причиной которой может быть аспирация выбитых зубов, крови, рвотных масс, ликвора при переломе основания черепа. Особенно часто это ослож-нение наблюдается у больных с о спутанным или отсутствующем сознанием и, как правило, сочетается с западением корня языка.

Лечение сводится к механическому освобождению рта и ротоглотки, аспирации содержимого с помощью отсоса. Транспортировка может осуществляться с вве-дённым воздуховодом или эндотрахеальной трубкой и проведением через них ИВЛ.

2. Проведение обезболивания медикаментозными средствами, не угнетающими дыхание и кровообращение. Из центральных наркотических анальгетиков, лишённых побочных действий опиатов, можно использовать лексир, фортрал, трамал. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) можно сочетать с антигистаминными препаратами. Есть варианты проведения закисно-кислородной аналгезии, в/в введения субнаркотических доз кетамина (калипсола, кеталара), но это чисто анестезиологические пособия, требующие наличие анестезиолога и необходимой аппаратуры.

3. Уменьшение или устранение гемодинамических расстройств, прежде всего гиповолемии. В первые минуты после тяжёлой травмы основной причиной гиповолемии и гемодинамических расстройств является кровопотеря. Предотвращение остановки сердца и всех остальных серьёзных нарушений – немедленное и максимально возможное устранение гиповолемии. Основным лечебным мероприятием должна быть массивная и быстрая инфузионная терапия. Безусловно, остановка наружного кровотечения должна предшествовать инфузионной терапии.

Дата добавления: 2015-03-29 ; Просмотров: 6801 ; Нарушение авторских прав?

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Добавить комментарий