Лапароскопия в гинекологии – показания к операции или диагностики, противопоказания и осложнения

При каких гинекологических заболеваниях проводят лапароскопию – подготовка, ход операции и восстановление

Операция лапароскопия сравнительно недавно стала широко практиковаться среди гинекологов, занимающихся хирургией, поэтому многие женщины боятся, когда им назначают такое оперативное исследование, не понимают, что это значит, опасаясь боли и тяжелых осложнений. Однако лапароскопия в гинекологии считается одним из самых щадящих методов хирургического вмешательства, имеет минимум неприятных последствий и осложнений после применения.

Что такое лапароскопия в гинекологии

Метод, наносящий при диагностике или операции наименьшее количество травм, повреждений, с самым малым числом инвазивных проникновений – вот, что такое лапароскопия матки и яичников в гинекологии. Чтобы добраться до женских половых органов без обширного разреза, на брюшной стенке делают три или четыре прокола, после чего в них вводят специальные инструменты, называемые лапароскопами. Эти инструменты оснащены датчиками и подсветкой, и гинеколог «своими глазами» оценивает происходящий внутри процесс вкупе с диагностикой половых женских органов.

Показания

Лапароскопия применяется широко, поскольку считается в гинекологии самым удобным способом одновременного проведения диагностики и оперативного вмешательства для лечения патологических процессов неясной этиологии. Гинекологи оценивают «вживую» состояние половых органов женщины, если другие способы исследования не оказались эффективными для точной постановки диагноза. Лапароскопию применяют при таких гинекологических патологиях:

  • если у женщины обнаружено бесплодие, точную причину которого гинекологи выявить не могут;
  • когда гинекологическая терапия гормональными лекарствами оказалась неэффективной для зачатия ребенка;
  • если нужно провести операции на яичниках;
  • при эндометриозе шейки матки, спайках;
  • при постоянных болях в нижней части живота;
  • при подозрении на миому или фиброму;
  • для перевязывания труб матки;
  • при внематочной беременности, разрывах труб, прорывных кровотечениях и других опасных патологических процессах в гинекологии, когда необходима экстренная внутриполостная гинекологическая операция;
  • при перекручивании ножки кисты яичников;
  • при тяжелой дисменорее;
  • при инфекциях половых органов, сопровождаемых выделением гноя.

На какой день цикла делают

Многие женщины не придают значения тому, на какой день менструального цикла будет назначена операция, и удивляются вопросам гинеколога, осведомляющегося о том, когда была последняя менструация. Однако подготовка к лапароскопии в гинекологии начинается с выяснения этого вопроса, поскольку эффективность самой процедуры напрямую будет зависеть от дня цикла на момент проведения операции. Если у женщины идут месячные, велика вероятность занесения инфекции в верхние слои ткани матки, кроме того, есть риск спровоцировать внутренние кровотечения.

Гинекологи рекомендуют делать лапароскопию сразу же после овуляции, в середине месячного цикла. При 30-дневом цикле это будет пятнадцатый день от начала менструации, при более коротком – десятый или двенадцатый. Такие показания обусловлены тем, что после овуляции гинеколог может посмотреть, какие причины не дают яйцеклетке выйти из яичника для оплодотворения, речь речь идет о диагностике бесплодия.

Подготовка

В гинекологии лапароскопия может назначаться в плановом порядке или проходить экстренно. В последнем случае подготовки практически не будет, потому что гинекологи будут стремиться спасти жизнь пациентке, а эта ситуация не предполагает длительного сбора анализов. Непосредственно перед операцией у пациентки осуществляют забор крови и мочи, если это возможно, и проводят исследования постфактум, уже после лапароскопии. При проведении лапароскопии в плановом порядке подготовка включает в себя сбор данных о текущем состоянии больной и ограничение рациона.

Анализы

Пациентки удивляются обширному списку необходимых анализов перед проведением лапароскопии, однако перед любой полостной гинекологической операцией нужно обязательно сделать такие исследования:

  • сдать ОАК, а также провести исследования крови на венерологические болезни, сифилис, СПИД, гепатиты, АЛТ, АСТ, наличие билирубина, глюкозы, оценить степень свертывания крови, установить группу крови и резус-фактор;
  • сдать ОАМ;
  • сделать общий мазок со стенок шейки матки;
  • провести УЗИ органов малого таза, сделать флюорограмму;
  • предоставить гинекологу выписку о наличии хронических недугов, если таковые имеются, уведомить о постоянно принимаемых лекарствах;
  • сделать кардиограмму.

Когда гинеколог получает все результаты исследований, он проверяет возможность проведения лапароскопии в заранее намеченный день, уточняя объем будущей гинекологической операции или диагностического обследования. Если гинеколог дает «добро», то с пациенткой беседует анестезиолог, выясняя, нет ли у нее аллергии на наркотические лекарственные препараты или противопоказаний к общему наркозу при проведении процедуры.

Диета перед лапароскопией в гинекологии

В гинекологии есть следующие правила рациона перед проведением лапароскопии:

  • За 7 дней до лапароскопии надо воздерживаться от любых продуктов, стимулирующих газообразование в желудке и кишечнике – бобовых, молока, некоторых овощей и фруктов. Показан прием нежирного мяса, вареных яиц, каши, кисломолочных продуктов.
  • За 5 дней гинеколог назначает прием ферментативных средств, активированного угля, для нормализации пищеварения.
  • Накануне перед процедурой можно есть только протертые супчики или жидкие каши, ужинать нельзя. Нужно вечером сделать очищающую клизму, если гинеколог это назначил.
  • Непосредственно перед лапароскопией нельзя ничего ни кушать, ни пить, чтобы мочевой пузырь был пустым

Суть лапароскопической диагностики и лечения в гинекологии: показания и возможные последствия

Лапароскопия в гинекологии – малоинвазивная, без послойного разреза передней брюшной стенки, операция, осуществляемая посредством специального оптического оборудования для осмотра матки и яичников. Такая диагностика проводится с целью визуального анализа состояния репродуктивных органов и прицельного лечения патологий.

Что это такое лапароскопия в гинекологии?

В каких случаях проводится и для чего?

Противопоказания к лапароскопии

Лапароскопия и менструальный цикл

Как подготовиться к операции

Особенность трансвагинальной лапароскопии

Восстановление после операции

Комментарии и Отзывы

Что это такое лапароскопия в гинекологии?

Лапароскопия в гинекологии — это метод, наносящий при диагностике или операции наименьшее количество травм, повреждений, с самым малым числом внутренних проникновений.

За один лапароскопический сеанс врач:

  • проводит диагностику гинекологических заболеваний;
  • уточняет поставленный диагноз;
  • осуществляет необходимое лечение.

Исследование позволяет врачу детально изучить внутренние репродуктивные органы посредством мини камеры. Чтобы своевременно выполнить лечебные манипуляции, вместе с камерой в полость живота вводятся специальные инструменты.

В каких случаях проводится и для чего?

Лапароскопия в гинекологии используется с целью диагностики и решения проблем в сфере женских болезней.

Данный малотравматичный метод позволяет хирургам:

  • удалять пораженные участки, спайки или органы;
  • выполнять биопсию тканей;
  • проводить перевязку, резекцию или пластику труб;
  • накладывать на матку швы и др.

Показания к проведению

Операция находит свое применение при следующих показаниях:

  • сильные боли неясной этиологии в нижней области живота;
  • подозрение на внематочную беременность;
  • неэффективность гормональной терапии при бесплодии;
  • миоматозное поражение матки;
  • выяснение причин бесплодия;
  • оперативное лечение эндометриоза, миомы и др.;
  • подготовка к ЭКО;
  • биопсия пораженных тканей.

Противопоказания к лапароскопии

Перед операцией гинеколог должен внимательно изучить медкарту пациента, так как есть ряд противопоказаний к проведению лапароскопии матки (в том числе шейки) и придатков.

Абсолютные противопоказания

Запрещено делать лапароскопию пациентам с такой патологией, как:

  • острые инфекции репродуктивных органов;
  • болезни сердца, сосудов, легких (тяжелые формы);
  • нарушение свертываемости крови;
  • острые нарушения работы печени или почек;
  • значительное истощение организма;
  • бронхиальная астма;
  • гипертония;
  • грыжи белой линии живота и передней брюшной стенки;
  • кома;
  • шоковое состояние.

Пациенты, перенесшие ОРВИ, допускаются спустя месяц после выздоровления.

Относительные противопоказания

Лечащий врач анализирует риски и решает, целесообразно ли проводить лапароскопию у пациентов с данными диагнозами:

  • полостные операции в шестимесячном анамнезе;
  • ожирение крайней степени;
  • беременность сроком от 16 недель;
  • опухоли матки и придатков;
  • большое количество спаек в малом тазу.

Виды операций

Лапароскопия в гинекологии бывает двух видов: плановой и экстренной. Плановая проводится как с целью исследования, так и для лечения патологий. Диагностическая операция зачастую переходит в лечебную. Экстренная операция осуществляется, если есть угроза жизни пациента по невыясненной причине.

Плановую диагностическую лапароскопию проводят в следующих целях:

  • уточнение таких диагнозов как «непроходимость маточных труб», «эндометриоз», «спаечная болезнь» и других причин бесплодия;
  • определение наличия опухолевидных новообразований в малом тазу для определения стадии и возможности лечения;
  • сбор информации об аномалиях строения репродуктивных органов;
  • выяснение причин хронических тазовых болей;
  • проведение биопсии при поликистозном синдроме яичников;
  • отслеживание эффективности лечения воспалительных процессов;
  • контроль за целостностью маточной стенки при резектоскопии.

Плановую лечебную лапароскопию осуществляют для:

  • оперирования органов малого таза при наличии эндометриоза, кист, опухолей, склерокистоза, миомы;
  • проведения временной или полной стерилизации (перевязка труб);
  • лечения рака матки;
  • удаления спаек в малом тазу;
  • резекции репродуктивных органов.

Экстренную лечебную лапароскопию проводят при:

  • прервавшейся или прогрессирующей трубной беременности;
  • апоплексии или разрыве кисты яичника;
  • некрозе миоматочного узла;
  • остром болевом синдроме внизу живота неясной этиологии.

Лапароскопия и менструальный цикл

Менструальный цикл после лапароскопии имеет ряд особенностей:

  1. Регулярность месячных после лапароскопии восстанавливается в течение двух-трех циклов. При условии успешного лечения эндометриоза, миомы матки и поликистоза яичников нарушенный менструальный цикл выравнивается и, как следствие, восстанавливается детородная функция.
  2. В норме менструальные выделения должны первично появиться в ближайшие день-два после операции и продолжаться около четырех дней. Это связано с нарушением целостности внутренних органов и является нормой, даже если выделений довольно много.
  3. Следующий цикл может сместиться, выделения стать на время непривычно скудными или обильными.
  4. Задержка месячных до трех недель считается приемлемой, свыше – вероятной патологией.
  5. Если менструация сопровождается сильными болями, необходима срочная консультация гинеколога для предотвращения послеоперационных осложнений. Также насторожить должен коричневый или зеленый цвет выделений и неприятный запах — это признаки воспаления.

Как подготовиться к операции

Подготовка к гинекологической лапароскопии включает в себя несколько этапов. Сначала обязательна консультация терапевта с целью выявления противопоказаний.

Затем проводятся исследования:

  • крови (общий анализ, коагулограмма, биохимия, ВИЧ, сифилис, гепатит, резус-фактор и группа крови);
  • мочи (общий);
  • органов малого таза посредством УЗИ, взятия мазка на флору и цитологию;
  • сердечно-сосудистой системы (ЭКГ);
  • дыхательной системы (флюорография).

Далее будущего пациента осматривает хирург, затем – анестезиолог, который исключает аллергические реакции на наркоз.

Вот как стоит подготовиться пациенту перед операцией:

  • осуществить прием пищи минимум за 8-10 часов;
  • не позже, чем за 3 часа, разрешается выпить стакан негазированной воды;
  • исключить из рациона за 2 дня орехи, семечки, бобовые;
  • очистить кишечник вечером и утром с помощью слабительных или клизмы.

При экстренной лапароскопии подготовка ограничивается:

  • осмотром хирурга и анестезиолога;
  • анализами мочи (общим) и крови (общим, коагулограммой, группой крови, резусом, ВИЧ, гепатитом, сифилисом);
  • ЭКГ;
  • отказом от приема пищи и жидкости за 2 часа;
  • очищением кишечника.

Плановая операция назначается после 7 дня менструального цикла, так как в первые дни отмечается повышенная кровоточивость тканей репродуктивных органов. Срочная лапароскопия проводится в любой день цикла.

Подробно о том, для чего делают лапароскопию и как нужно готовиться к процедуре, рассказывает доктор медицинских наук Тер-Овакимян А. Э. на канале «MedPort. ru».

Принцип выполнения

Принцип выполнения таков:

  1. Пациентке вводят наркоз.
  2. Выполняют надрез (0,5 – 1 см) в области пупка, в который вводится игла.
  3. Через иглу брюшную полость наполняют газом, благодаря чему врач может свободно манипулировать хирургическими инструментами.
  4. После извлечения иглы в отверстие проникает лапароскоп – мини камера с подсветкой.
  5. Через еще два разреза вводятся остальные инструменты.
  6. Увеличенное изображение с камеры переводится на экран.
  7. Осуществляются диагностические и хирургические манипуляции.
  8. Из полости выводится газ.
  9. Устанавливается дренажная трубка, через которую происходит отток послеоперационных остатков жидкости из брюшной полости, в том числе, крови и гноя.

Фотогалерея

Фото дают представление о том, как проводят операцию.

Особенность трансвагинальной лапароскопии

Особенности трансвагинальной лапароскопии заключаются в том, что данный метод более щадящий, но используется он только для диагностирования патологий. Лечение выявленных заболеваний возможно посредством традиционной лапароскопии.

Трансвагинальная операция проводится в несколько этапов:

  1. Вводится анестезия (местная или общая).
  2. Выполняется прокол задней стенки влагалища.
  3. Через отверстие полость малого таза наполняется стерильной жидкостью.
  4. Помещается камера с подсветкой.
  5. Исследуются репродуктивные органы.

Гидролапароскопия чаще всего назначается пациенткам с бесплодием неясного генеза.

Послеоперационный период

После операции наблюдаются:

  • боли в области живота и поясницы (беспокоят от нескольких часов до нескольких дней в зависимости от вида операции и объемов хирургического вмешательства);
  • дискомфорт при глотании;
  • тошнота, изжога, рвота;
  • повышение температуры до 37,5°С.
  • ходить через 5-7 часов после операции для восстановления кровообращения и активизации работы кишечника;
  • пить воду маленькими глотками спустя не менее двух часов;
  • принимать пищу на следующий день, отдавая предпочтение легкоусвояемым продуктам;
  • в течение недели соблюдать ограничения на жирную, острую, жареную пищу;
  • избегать солнечных лучей сроком до трех недель;
  • 2-3 месяца не поднимать тяжелые предметы и ограничиться зарядкой вместо активных занятий спортом;
  • сохранять половой покой 2-3 недели;
  • ванны и сауны заменить душем сроком на 2 месяца;
  • отказаться от алкоголя.

Возможные осложнения

Проведение лапароскопии в гинекологии сопряжено с некоторыми рисками и осложнениями.

Возможны, но редки:

  • массивное кровотечение как следствие ранения сосуда;
  • газовая эмболия;
  • нарушение целостности стенки кишечника;
  • пневмоторакс;
  • эмфизема – попадание газа в подкожную клетчатку.

Осложнения возникают при введении первого инструмента (без контроля камеры) и заполнении брюшной полости газом.

  • нагноение швов из-за снижения иммунитета или неправильной асептики;
  • образование спаечного процесса в малом тазу, что может стать причиной бесплодия и непроходимости кишечника;
  • появление послеоперационных грыж.
  • развитие перитонита.

Осложнения во время операции и ее последствия возникают редко. Их появление зависит от качества дооперационного обследования пациента и квалификации хирурга.

Восстановление после операции

После лапароскопической операции пациента ожидает долгое восстановление, при этом:

  • выписка из больницы происходит на 3-5 день после операции, если нет осложнений;
  • полная реабилитация после диагностики занимает около месяца, после лечения – не более четырех месяцев при соблюдении рекомендаций врача;
  • планировать зачатие можно через 1-2 месяца после диагностической операции и через 3-4 месяца после хирургической;
  • рубцы полностью заживают спустя 3 месяца.

Преимущества диагностики

Процедуру отличают такие преимущества:

  • малотравматичность – вместо полостного разреза выполняется три небольших прокола;
  • быстрое проведение – около 30 минут;
  • полное сохранение фертильности;
  • незаметные послеоперационные рубцы вместо длинного шрама.

Сколько стоит?

Цены на лапароскопию варьируются в зависимости от ее вида, объемов лечения и региона проведения:

РегионСтоимостьФирма
Москваот 18700 руб.«Чудо Доктор»
Челябинскот 20760 руб.МЦ «Лотос»
Краснодарот 12094руб.«ГКБ №1»

Видео

Видео иллюстрирует процедуру лапароскопии при лечении бесплодия. Представляет канал «Drkorennaya».

Противопоказания и факторы риска при лапароскопии

Абсолютных противопоказаний к лапароскопии не существует. В течение многих лет, считалось, что предыдущие открытые (полостные) операции на брюшной полости (лапаротомии) и кишечная непроходимость являются противопоказанием к лапароскопии из-за повышенного риска такого осложнения, как перфорации кишечника. Однако последние исследования показывают, что у квалифицированных хирургов такие осложнения встречаются реже при лапароскопии по сравнению с лапаротомией (открытой полостной операцией).

В гинекологической практике, наиболее частым противопоказанием является нестабильность гемодинамики (артериального давления и частоты сердечных сокращений), например в результате кровотечения при разрыве маточной трубы на фоне внематочной беременности.

Другим традиционным противопоказанием была беременность. Но в последние годы, несколько больших исследований подтвердили безопасность использования лапароскопии во время беременности.

Наконец, разногласия продолжаются относительно того, насколько злокачественные гинекологические заболевания являются противопоказанием к лапароскопии.

Читайте также:  Псориатические бляшки: вульгарный псориаз и его лечение

Хотя не существует абсолютных противопоказаний для лапароскопии, несколько факторов риска, хорошо изучены.

Факторы риска при лапароскопии :

  • Ожирение. Является хорошо известным фактором, увеличивающим риск любого оперативного вмешательства на брюшной полости и органах малого таза. При лапароскопии, излишний вес приобретает особое значение. Вес считается излишним если индекс массы тела (ИМТ) женщины более 25 кг / м 2 , если ИМТ более 30 кг / м 2 , то состояние расценивается как ожирение той или иной степени. У женщин, страдающих лишним весом, а тем более у тех, кто страдает ожирением, каждый аспект лапароскопии становится более сложным и потенциально более рискованным. Размещение лапароскопических инструментов становится более сложным и часто требует специальных методов. Кровотечение из брюшной стенки могут чаще встречаться, потому что эти сосуды сложнее обнаружить. Некоторые внутрибрюшные манипуляции сложнее выполнимы из-за ограниченного операционного пространства между брюшной стенкой и внутренними органами. Происходит это по причине увеличенных забрюшинных жировых отложений в области малого таза и увеличение экскурсии кишечника в операционное поле. Снижение веса до плановой операции у пациенток с избыточной массой тела или ожирением было бы идеально. К сожалению, значительная потеря веса может длиться годами, и, чаще всего, невозможна. Более реалистичный подход заключается в информировании пациенток с повышенным риском, связанных с ожирением, а также ограничении объема оперативного вмешательства выполняемого во время лапароскопии. Невозможно точно назвать вес, при котором лапароскопическая операция противопоказана, однако можно сказать, что выполнение лапароскопии у пациентов весом более 130 кг, требует существенных навыков, как со стороны хирургов, так и анестезиологов.
  • Возраст. Другим хорошо известным фактором риска является возраст. По мере «старения населения», показания к лапароскопии будут возникать у большего количества женщин преклонного возраста. Пожилые пациентки, как правило, имеют сопутствующие хронические заболевания, которые могут повысить риск возникновения осложнений во время проведения лапароскопических операций.

Наиболее важным фактором риска у возрастных пациенток являются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Еще более риск возрастает у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые не получают заместительную гормонотерапию после менопаузы. Интраоперационный стресс, связанный с анестезией и сама операция могут привести к внезапной сердечно-сосудистой декомпенсации на основе аритмии (нарушения ритма сердца), ишемии или инфаркта миокарда.

Особое значение имеет повышенная чувствительность пожилых людей к гипотермии, поскольку подавляющее большинство пациенток испытывают некоторую степень гипотермии во время лапароскопии. У пожилых пациенток, даже незначительное переохлаждение может увеличить риск развития нарушения ритма сердца и увеличить восстановительный период.

  • Предыдущие операции на органах брюшной полости и малого таза.
  • Вероятность возникновения спаек после лапаротомных (открытых операций на брюшной полости) достигает 20 и более процентов. Спайки возникают обычно между сальником, брюшиной и / или петлями кишечника. Учитывая, что при проведении лапароскопических операций требуется введение в брюшную полость острых инструментов, разумно предположить, что предыдущая операция может привести к увеличению риска травмы кишечника. Для снижения подобных рисков были разработаны специальные стратегии проведения лапароскопических операций у этой категории пациенток.

Факторы риска анестезии при лапароскопии :

  • Время последнего приема пищи. Является одним из наиболее важных аспектов подготовки к операции. Учитывая, что общий наркоз и повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопии, может увеличить риск регургитации (заброса желудочного содержимого в ротоглотку) и аспирации (попадания этого содержимого в легочные пути) необходимо строго придерживаться временного интервала между последним приемом пищи и проведением лапароскопии. Этот временной интервал до сих пор бурно обсуждается анестезиологами, однако общие рекомендации предписывают, что должно пройти не менее шести часов. У пациенток со сниженной функцией опорожнения желудка (например, при сахарном диабете вызванной вегетативной дисфункцией), либо при наличии предрасполагающих факторов для регургитации (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс), временной интервал между приемом пищи и началом анестезии должен быть более продолжительным.

В то же время, в экстренных ситуациях, таких как внематочная беременность или перекрут ножки яичника, общий наркоз и лапароскопия могут быть проведены после специальной подготовки в любое время.

  • Сердечно-сосудистые заболевания. Предоперационная оценка выбора метода оперативного лечения и подготовка пациенток к операции и анестезии чрезвычайно важна. Во время лапароскопических операций у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут развиться метаболический ацидоз, дыхательный ацидоз и гипотермия, которые у предрасположенных пациенток приводят к нарушению ритма сердца. Кроме того, риск развития аритмии может возрасти из-за раздутия живота углекислым газом. И наконец, риск повышен у пациенток с застойной сердечной недостаточностью, поскольку возможно снижение сердечного выброса из-за снижения венозного возврата и увеличения периферического сосудистого сопротивления.
  • Заболевания легких. Несмотря на повышенный риск, лапароскопия предпочтительнее лапаротомии у пациенток страдающих бронхо-легочными заболеваниями. Особое внимание должно уделено пациенткам с гиперкапнией (повышением содержания углекислого газа в крови) и снижением вентиляции легких, которые могут быть обусловлены лапароскопией.

Лапароскопия в гинекологии – показания к операции или диагностики, противопоказания и осложнения

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия — один из эндоскопических методов, используемых в гинекологии.

Метод оптического осмотра брюшной полости (вентроскопия) был впервые предложен в 1901 г. в России гинекологом Д.О. Оттом. В дальнейшем отечественные и зарубежные учёные развивали и внедряли лапароскопию для диагностики и лечения различных заболеваний брюшной полости. Впервые лапароскопическую гинекологическую операцию выполнил в 1944 г. R. Palmer.

СИНОНИМЫ ЛАПАРОСКОПИИ

ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия обеспечивает значительно лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с разрезом передней брюшной стенки, благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов в несколько раз, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.

ЦЕЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ

Современную лапароскопию считают методом диагностики и лечения практически всех гинекологических заболеваний, также она позволяет проводить дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией.

ПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

В настоящее время апробированы и внедрены в практику следующие показания для выполнения лапароскопии.

  • Плановые показания:
  1. ТПБ;
  2. опухоли и опухолевидные образования яичников;
  3. ММ;
  4. генитальный эндометриоз;
  5. пороки развития внутренних половых органов;
  6. боли внизу живота неясной этиологии;
  7. создание искусственной непроходимости маточных труб.
  • Показания к экстренной лапароскопии:
  1. внематочная беременность;
  2. апоплексия яичника;
  3. ВЗОМТ;
  4. подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
  5. дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Противопоказания к лапароскопии и лапароскопическим операциям зависят от многих факторов и в первую очередь от уровня подготовки и опыта хирурга, оснащённости операционной эндоскопическим, общехирургическим оборудованием и инструментарием. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

  • Абсолютные противопоказания:
  1. геморрагический шок;
  2. заболевания сердечнососудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;
  3. некорригируемая коагулопатия;
  4. заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т.д.);
  5. острая и хроническая печёночнопочечная недостаточность;
  6. рак яичника и РМТ (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).
  • Относительные противопоказания:
  1. поливалентная аллергия;
  2. разлитой перитонит;
  3. выраженный спаечный процесс после перенесённых ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
  4. поздние сроки беременности (больше 16–18 недель);
  5. подозрение на злокачественный характер образования придатков матки.
  • Также противопоказаниями к выполнению плановых лапароскопических вмешательств считают:
  1. имеющиеся или перенесённые менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;
  2. степень III–IV чистоты влагалищного содержимого;
  3. неадекватно проведённое обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия.

ПОДГОТОВКА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

Общее обследование перед проведением лапароскопии такое же, как перед любой другой гинекологической операцией. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, которые могут быть противопоказанием к выполнению лапароскопии (сердечнососудистая, лёгочная патология, травматические и сосудистые заболевания головного мозга и т.д.).

Большое значение перед лапароскопическим вмешательством необходимо уделять беседе с пациенткой о предстоящем вмешательстве, его особенностях, возможных осложнениях. Пациентка должна быть информирована о возможном переходе к чревосечению, о возможном расширении объёма операции. Должно быть получено письменное информированное согласие женщины на операцию.

Всё вышесказанное связано с тем, что среди пациенток и врачей нехирургических специальностей существует мнение об эндоскопии как о простой, безопасной и небольшой операции. В связи с этим женщины склонны недооценивать сложность эндоскопических исследований, имеющих такой же потенциальный риск, как и любые другие хирургические вмешательства.

При плановой лапароскопии накануне операции пациентка ограничивает свой рацион приёмом жидкой пищи. Очистительную клизму назначают вечером перед операцией. Медикаментозная подготовка зависит от характера основного заболевания и планируемой операции, а также от сопутствующей экстрагенитальной патологии. МЕТОДИКА

Лапароскопические вмешательства проводят в ограниченном замкнутом пространстве — брюшной полости. Для введения в это пространство специальных инструментов и возможности адекватной визуализации всех органов брюшной полости и малого таза необходимо расширение объёма этого пространства. Этого достигают либо путём создания пневмоперитонеума, либо за счёт механического поднятия передней брюшной стенки.

Для создания пневомоперитонеума в брюшную полость вводят газ (углекистый газ, закись азота, гелий, аргон), который приподнимает брюшную стенку. Газ вводят путём прямой пункции передней брюшной стенки иглой Вереша, прямой пункции троакаром или открытой лапароскопии.

Главное требование, предъявляемое к газу, инсуффлируемому в брюшную полость, — это безопасность для пациентки. Основными условиями, обеспечивающими указанное требование, считают:

  • абсолютную нетоксичность газа;
  • активную поглощаемость газа тканями;
  • отсутствие раздражающего воздействия на ткани;
  • неспособность к эмболизации.

Всем вышеперечисленным условиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Кроме этого, углекислый газ, воздействуя опредёленным образом на дыхательный центр, увеличивает жизненную ёмкость лёгких и, следовательно, уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания. Не рекомендуют использовать для наложения пневмоперитонеума кислород или воздух!

Игла Вереша состоит из тупоконечного, заряженного пружиной стилета и острой наружной иглы (рис. 7–62). Прилагаемое к игле давление ведёт по мере прохождения слоёв брюшной стенки к погружению стилета внутрь иглы, позволяя последней прокалывать ткань (рис. 7–63). После прохождения иглой брюшины наконечник выскакивает и предохраняет внутренние органы от ранения. Газ поступает в брюшную полость через отверстие по латеральной поверхности наконечника.

Рис. 7-62. Игла Вереша.

Рис. 7-63. Этап ведения иглы Вереша.

Наряду с удобствами в проведении лапароскопии, пневмоперитонеум имеет ряд важных недостатков и побочных эффектов, повышающих риск возможных осложнений при лапароскопии:

  • сдавления венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения нижних конечностей и склонностью к тромбообразованию;
  • нарушения артериального кровотока в брюшной полости;
  • нарушения сердечной деятельности: снижения сердечного выброса и сердечного индекса, развития аритмии;
  • сдавления диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости лёгких, увеличения мёртвого пространства и развитием гиперкапнии;
  • ротации сердца.

Непосредственные осложнения пнемоперитонеума:

  • пневмоторакс;
  • пневмомедиастинум;
  • пневмоперикард;
  • подкожная эмфизема;
  • газовая эмболия.

Выбор места прокола брюшной стенки зависит от роста и комплекции пациентки, а также от характера перенесённых ранее операций. Чаще всего местом для введения иглы Вереша и первого троакара выбирают пупок — точку кратчайшего доступа к брюшной полости. Другой наиболее часто используемой точкой для введения иглы Вереша в гинекологии считают область на 3–4 см ниже края левой рёберной дуги по среднеключичной линии. Введение иглы Вереша в принципе возможно в любом месте на передней брюшной стенке, но при этом необходимо помнить о топографии надчревной артерии. При наличии перенесённых ранее операций на органах брюшной полости для первичной пункции выбирают точку, максимально удалённую от рубца.

Можно ввести иглу Вереша через задний свод влагалища, если отсутствуют патологические образования в позадиматочном пространстве.

В момент пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или первым троакаром пациентка должна находиться на операционном столе в горизонтальном положении. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой (для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости) и вводят иглу Вереша или троакар в брюшную полость под углом 45–60°. Правильность введения иглы Вереша в брюшную полость проверяют различными способами (капельный тест, шприцевая проба, аппаратная проба).

Некоторые хирурги предпочитают прямую пункцию брюшной полости 10миллиметровым троакаром без использования иглы Вереша, что рассматривают как более опасный доступ (рис. 7–64). Повреждение внутренних органов возможно как иглой Вереша, так и троакаром, однако характер повреждений, учитывая диаметр инструмента, различен по тяжести.

Рис. 7-64. Прямое введение центрального троакара.

Методика открытой лапароскопии показана при опасности повреждения внутренних органов при спаечных процессах в брюшной полости вследствие перенесённых ранее операций и неудачных попытках введения иглы Вереша или троакара. Суть открытой лапароскопии заключается во введении первого троакара для оптики через минилапаротомное отверстие. В последние годы для профилактики повреждения органов брюшной полости при вхождении в брюшную полость при спаечном процессе используют оптическую иглу Вереша или видеотроакар (рис. 7–65).

Рис. 7-65. Оптическая игла Вереша.

После пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или троакаром, начинают инсуффляцию газа, сначала медленно со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа печёночная тупость исчезает, брюшная стенка равномерно приподнимается. Обычно вводят 2,5–3 л газа. Пациенткам с ожирением или крупного телосложения может потребоваться большее количество газа (до 8–10 л). В момент введения первого троакара давление в брюшной полости должно быть 15–18 мм рт.ст, а в процессе операции достаточно поддерживать давление на уровне 10–12 мм рт.ст.

Механическое поднятие брюшной стенки (лапаролифтинг) — безгазовая лапароскопия. Переднюю брюшную стенку поднимают с помощью различных устройств. Этот метод показан для пациенток с сердечнососудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией стадии II–III, инфарктом миокарда в анамнезе, пороками сердца, после перенесённых операций на сердце.

Безгазовая лапароскопия обладает и рядом недостатков: пространство для выполнения операции может быть недостаточным и неадекватным для удобного выполнения операции, проводить операцию у тучных пациенток в таком случае достаточно трудно.

Хромосальпингоскопия. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательным считают выполнение хромосальпингоскопии, заключающейся во введении метиленовой синьки через специальную канюлю, введённую в цервикальный канал и полость матки. В процессе введения красящего вещества анализируют процесс заполнения им маточной трубы и поступление синьки в брюшную полость. Шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют пулевыми щипцами. В цервикальный канал и полость матки вводят специальный маточный зонд конструкции Коэн с конусообразным ограничителем, который фиксируют к пулевым щипцам.

Расположение канюли зависит от положения матки, наклон носика канюли должен совпадать с наклоном полости матки. К дистальному концу канюли подсоединяют шприц с метиленовой синькой. Под давлением синьку вводят в полость матки через канюлю и при лапароскопии оценивают поступление метиленовой синьки в маточные трубы и брюшную полость.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения какихлибо повреждений. Затем осматривают сначала верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состоянии диафрагмы, оценивают состояние желудка. В дальнейшем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на наличие выпота, патологических образований и распространённость спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для выполнения какихлибо операций необходимо ввести под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5 мм или 7 мм. Второй и третий троакары вводят в подвздошных областях. При необходимости четвёртый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Для осмотра органов малого таза и их адекватной оценки пациентку располагают в положении Тренделенбурга.

Читайте также:  Папилломы - что это такое, способы лечения и фото

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Специфическими осложнениями, характерными для лапароскопического доступа считают:

  • экстраперитонеальную инсуффляцию газа;
  • повреждения сосудов передней брюшной стенки;
  • повреждения органов ЖКТ;
  • газовую эмболию;
  • повреждения магистральных забрюшинных сосудов.

Экстраперитонеальная инсуффляция связана с попаданием газа в различные ткани помимо брюшной полости. Это может быть подкожножировой слой (подкожная эмфизема), предбрюшинное нагнетание воздуха, попадание воздуха в ткань большого сальника или брыжейки (пневмооментум), а также эмфизема средостения (пневмомедиастенум) и пневмоторакс. Подобные осложнения возможны при неправильном введении иглы Вереша, частом извлечении троакаров из брюшной полости, дефектах или повреждениях диафрагмы. Угрозу для жизни пациентки представляют пневмомедиастинум и пневмоторакс.

Клиническая картина ранения магистральных забрюшинных сосудов связана с возникновением массивного внутрибрюшного кровотечения и нарастанием гематомы корня брыжейки кишечника. В такой ситуации необходима экстренная срединная лапаротомия и привлечение к операции сосудистых хирургов.

Повреждения сосудов передней брюшной стенки возникают чаще всего при введении дополнительных троакаров. Причиной возникновения таких повреждений считают неправильный выбор точки и направления введения троакара, аномалии расположения сосудов брюшной стенки и (или) их варикозное расширение. При возникновении подобных осложнений лечебные мероприятия включают прижатие сосуда или прошивание его различными способами.

Повреждения органов ЖКТ возможны при введении иглы Вереша, троакаров, рассечении спаек или неосторожных манипуляциях инструментами в брюшной полости. Из органов брюшной полости чаще всего повреждают кишечник, повреждения желудка и печени наблюдают редко. Чаще ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса. Нередко подобные повреждения остаются нераспознанными в ходе лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. В этом отношении наиболее опасны электрохирургические повреждения. Перфорация в зоне ожога наступает отсроченно (на 5–15 сут после операции).

При выявлении повреждения органов ЖКТ показано ушивание повреждённого участка лапаромическим доступом, либо при лапароскопии квалифицированным хирургомэндоскопистом.

Газовая эмболия — редкое, но крайне тяжёлое осложнение лапароскопии, которое наблюдают с частотой 1–2 случая на 10 000 операций. Возникает при прямой пункции иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в сосудистое русло или при ранении вены на фоне напряжённого пневмоперитонеума, когда газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект. В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Возникновение газовой эмболии проявляется внезапной гипотензией, цианозом, сердечной аритмией, гипоксией, напоминает клиническую картину инфаркта миокарда и тромбоэмболии лёгочной артерии. Нередко такое состояние приводит к летальному исходу.

Повреждения магистральных забрюшинных сосудов относят к наиболее опасным осложнениям, которые могут представлять непосредственную угрозу для жизни пациентки. Чаще всего ранение магистральных сосудов возникает на этапе доступа в брюшную полость при введении иглы Вереша или первого троакара. Основными причинами подобного осложнения считают неадекватный пневмоперитонеум, перпендикулярное введение иглы Вереша и троакаров, чрезмерное мышечное усилие хирурга при введении троакара.

Для профилактики осложнений при проведении лапароскопии:

  • необходим тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учётом абсолютных и относительных противопоказаний;
  • опыт хирургаэндоскописта должен соответствовать сложности хирургического вмешательства;
  • оперирующий гинеколог должен критическая оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности и ограничения метода;
  • необходима полноценная визуализация оперируемых объектов и достаточное пространство в брюшной полости;
  • следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование;
  • необходимо адекватное анестезиологическое пособие;
  • нужен дифференцированный подход к методам гемостаза;
  • скорость работы хирурга должна соответствовать характеру этапа операции: быстрое выполнение рутинных приёмов, но тщательное и медленное выполнение ответственных манипуляций;
  • при технических сложностях, серьёзных интраоперационных осложнениях и неясной анатомии следует перейти к немедленной лапаротомии.

Лапароскопия в гинекологии – малотравматичный метод проведения диагностики и операции

Лапароскопия — это малоинвазивная, без послойного разреза передней брюшной стенки, операция, которая проводится посредством специального оптического (эндоскопического) оборудования в целях осмотра органов брюшной полости. Внедрение ее в практику существенно расширило возможности врачей общехирургического, гинекологического и урологического профилей. Накопленный к настоящему времени огромный опыт показал, что реабилитация после лапароскопии, по сравнению с традиционным лапаротомическим доступом, протекает значительно легче и короче по длительности.

Применение метода в гинекологической области

Лапароскопия в гинекологии приобрела особенно большое значение. Она используется как для диагностики многих патологических состояний, так и в целях хирургического лечения. По разным данным во многих отделениях гинекологического профиля около 90% всех операций осуществляются лапароскопическим доступом.

Показания и противопоказания

Диагностическая лапароскопия может быть плановой или экстренной.

Показания

К плановой диагностике относятся:

  1. Образования опухолевидного характера неясного происхождения в области яичников (более подробно о лапароскопии яичников можно прочесть в нашей предыдущей статье).
  2. Необходимость проведения дифференциальной диагностики опухолевидного образования внутренних половых органов с таковым кишечника.
  3. Необходимость проведения биопсии при синдроме поликистозных яичников или других опухолях.
  4. Подозрение на ненарушенную эктопическую беременность.
  5. Диагностика проходимости маточных труб, совершаемая в целях установления причины бесплодия (в случаях невозможности ее проведения посредством более щадящих методик).
  6. Уточнение наличия и характера аномалий развития внутренних половых органов.
  7. Необходимость определения стадии злокачественного процесса для решения вопроса о возможности и объеме оперативного лечения.
  8. Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей при эндометриозе с другими болями неясной этиологии.
  9. Динамический контроль эффективности лечения воспалительных процессов в органах малого таза.
  10. Необходимость контроля над сохранением целостности маточной стенки при проведении гистерорезектоскопических операций.

Экстренная лапароскопическая диагностика проводится в случаях:

  1. Предположения о возможной перфорации стенки матки кюреткой при проведении диагностического выскабливания или инструментального аборта.
  2. Подозрения на:

— апоплексию яичника или разрыв его кисты;

— прогрессирующую трубную беременность или нарушенную эктопическую беременность по типу трубного аборта;

— воспалительное тубоовариальное образование, пиосальпинкс, особенно с деструкцией маточной трубы и развитием пельвиоперитонита;

— некроз миоматозного узла.

  1. Нарастания симптоматики на протяжении 12 часов или отсутствия в течение 2-х суток положительной динамики при лечении острого воспалительного процесса в придатках матки.
  2. Острого болевого синдрома в нижних отделах живота неясной этиологии и необходимости проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, перфорацией дивертикула подвздошной кишки, с терминальным илеитом, острым некрозом жировой подвески.

После уточнения диагноза, диагностическая лапароскопия нередко переходит в лечебную, то есть осуществляется лапароскопическое удаление маточной трубы, яичника, наложение швов на матку при ее перфорации, экстренная миомэктомия при некрозе миоматозного узла, рассечение спаек брюшной полости, восстановление проходимости фаллопиевых труб и т. д.

Плановые операции, кроме некоторых из уже названных — это пластика или перевязка маточных труб, плановая миомэктомия, лечение эндометриоза и поликистозных яичников (об особенностях лечения и удаления кист яичника найдёте в статье «Лапароскопия кисты яичников»), гистерэктомия и некоторые другие.

Противопоказания

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными.

Основные абсолютные противопоказания:

  1. Наличие геморрагического шока, который часто встречается при разрыве маточной трубы или, значительно реже, при апоплексии яичника, разрыве кисты и другой патологии.
  2. Некорригируемые нарушения свертываемости крови.
  3. Хронические заболевания сердечнососудистой или дыхательной систем в стадии декомпенсации.
  4. Недопустимость придания пациентке положения Тренделенбурга, которое заключается в наклоне (во время проведения процедуры) операционного стола таким образом, чтобы его головной конец был ниже ножного. Этого нельзя делать при наличии у женщины патологии, связанной с сосудами головного мозга, остаточных последствий травмы последнего, скользящей грыжи диафрагмы или пищеводного отверстия и некоторых других заболеваний.
  5. Установленная злокачественная опухоль яичника и фаллопиевой трубы, за исключением случаев необходимости контроля эффективности проводимой лучевой или химиотерапии.
  6. Острая почечно-печеночная недостаточность.
  1. Повышенная чувствительность одновременно к нескольким видам аллергенов (поливалентная аллергия).
  2. Предположение о наличии злокачественной опухоли придатков матки.
  3. Разлитой перитонит.
  4. Значительный спаечный процесс малого таза, который развился в результате воспалительных процессов или предыдущих хирургических вмешательств.
  5. Опухоль яичника, диаметр которой больше 14 см.
  6. Беременность, срок которой превышает 16-18 недель.
  7. Миома матки размером свыше 16 недель.

Подготовка к лапароскопии и принцип ее выполнения

Обследования и рекомендации

Операция проводится под общим наркозом, поэтому в подготовительном периоде пациент осматривается оперирующим гинекологом и анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний или сомнительных вопросов в плане диагностики основной патологии (хирургом, урологом, терапевтом и т. д.).

Кроме того, дополнительно назначаются лабораторные и инструментальные исследования. Обязательные анализы перед лапароскопией те же, что и при любых операционных вмешательствах — общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, включающее содержание в крови глюкозы, электролитов, протромбина и некоторых других показателей, коагулограмма, определение группы и резус-фактора, исследование на сифилис, гепатиты и ВИЧ.

Проводится флюорография грудной клетки, электрокардиография и УЗИ органов малого таза повторно (при необходимости). Вечером накануне операции не разрешается прием пищи, а утром в день операции — пищи и жидкости. Кроме того, вечером и утром назначается очистительная клизма.

Если лапароскопия осуществляется по экстренным показаниям, число обследований ограничивается общими анализами крови и мочи, коагулограммой, определением группы крови и резус-фактора, электрокардиограммой. Остальные анализы (содержание глюкозы и электролитов) проводятся только при необходимости.

Запрещается за 2 часа до экстренной операции прием пищи и жидкости, назначается очистительная клизма и, по возможности, проводится промывание желудка через зонд в целях предотвращения рвоты и регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути во время вводного наркоза.

На какой день цикла делают лапароскопию? В период менструации кровоточивость тканей повышена. В связи с этим плановая операция, как правило, назначается на любой день после 5 – 7-го дня от начала последней менструации. Если же лапароскопия проводится в экстренном порядке, то наличие менструации не служит для нее противопоказанием, но учитывается хирургом и анестезиологом.

Непосредственная подготовка

Общий наркоз при лапароскопии может быть внутривенным, но, как правило — это эндотрахеальный наркоз, который может комбинироваться с внутривенным.

Дальнейшая подготовка к операции проводится поэтапно.

  • За час до перевода пациентки в операционную, еще в палате, по назначению анестезиолога проводится премедикация — введение необходимых препаратов, способствующих предотвращению некоторых осложнений в момент введения в наркоз и улучшающих его течение.
  • В операционной, женщине устанавливаются капельница для внутривенного введения необходимых препаратов, и электроды монитора, в целях постоянного контроля функции сердечной деятельности и насыщения крови гемоглобином в ходе наркоза и оперативного вмешательства.
  • Проведение внутривенного наркоза с последующим внутривенным введением релаксантов для тотального расслабления всей мускулатуры, что создает возможность введения в трахею интубационной трубки и повышает возможность обзора брюшной полости во время лапароскопии.
  • Введение интубационной трубки и подсоединение ее к наркозному аппарату, с помощью которого осуществляются искусственная вентиляция легких и подача ингаляционных анестетиков для поддержания наркоза. Последний может проводиться в сочетании с внутривенными препаратами для наркоза или без них.

На этом подготовка к операции завершается.

Как делают лапароскопию в гинекологии

Сам принцип методики заключается в следующем:

  1. Наложении пневмоперитонеума — нагнетание газа в брюшную полость. Это позволяет увеличить объем последней путем создания в животе свободного пространства, что обеспечивает обзор и дает возможность беспрепятственно манипулировать инструментами без значительного риска повреждения соседних органов.
  2. Введении в брюшную полость тубусов — полых трубок, предназначенных для проведения через них эндоскопических инструментов.

Наложение пневмоперитонеума

В области пупка производится кожный разрез длиной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от диаметра тубуса), за кожную складку приподнимается передняя брюшная стенка и в брюшную полость под небольшим наклоном в сторону малого таза вводится специальная игла (игла Вереша). Через нее нагнетается около 3 – 4-х литров углекислого газа под контролем давления, которое не должно превышать 12-14 мм ртутного столба.

Более высокое давление в полости живота сдавливает венозные сосуды и нарушает возврат венозной крови, повышает уровень стояния диафрагмы, которая «поджимает» легкие. Уменьшение объема легких создает значительные трудности для анестезиолога в плане адекватного проведения их искусственной вентиляции и поддержания сердечной функции.

Введение тубусов

Игла Вереша удаляется после достижения необходимого давления, и через этот же кожный разрез в брюшную полость под углом до 60 о вводится главный тубус с помощью помещенного в него троакара (инструмент для прокола брюшной стенки с сохранением герметичности последней). Троакар извлекается, а через тубус в полость живота проводится лапароскоп с подсоединенным к нему световодом (для освещения) и видеокамерой, посредством которой через оптико-волоконное соединение увеличенное изображение передается на экран монитора. Затем в еще двух соответствующих точках делаются кожные размеры такой же длины и таким же образом вводятся дополнительные тубусы, предназначенные для манипуляционных инструментов.

Различные манипуляционные инструменты для лапароскопии

После этого осуществляется ревизия (общий панорамный осмотр) всей брюшной полости, позволяющая выявить наличие в животе гнойного, серозного или геморрагического содержимого, опухолей, спаечного процесса, наслоений фибрина, состояние кишечника и печени.

Затем пациентке наклоном операционного стола придается положение Фовлера (на боку) или Тренделенбурга. Это способствует смещению кишечника и облегчению манипулирования при проведении детального целевого диагностического осмотра органов малого таза.

После проведения диагностического осмотра решается вопрос о выборе дальнейшей тактики, которая может заключаться в:

  • осуществлении лапароскопического или лапаротомического оперативного лечения;
  • проведении биопсии;
  • дренировании брюшной полости;
  • завершении лапароскопической диагностики удалением газа и тубусов из полости живота.

На три коротких разреза накладываются косметические швы, которые впоследствии рассасываются самостоятельно. Если наложены не рассасывающиеся швы, их снимают через 7-10 дней. Сформировавшиеся на месте разрезов рубчики со временем становятся практически незаметными.

В случае необходимости диагностическая лапароскопия переводится в лечебную, то есть, проводится хирургическое лечение лапароскопическим методом.

Возможные осложнения

Осложнения при проведении диагностической лапароскопии встречаются крайне редко. Наиболее опасные из них возникают при введении троакаров и введении углекислого газа. К ним относятся:

  • массивное кровотечение в результате ранения крупного сосуда передней брюшной стенки, брыжеечных сосудов, аорты или нижней полой вены, внутренней подвздошной артерии или вены;
  • газовая эмболия в результате попадания газа в поврежденный сосуд;
  • десерозирование (повреждение наружной оболочки) кишечника или его перфорация (прободение стенки);
  • пневмоторакс;
  • распространенная подкожная эмфизема со смещением средостения или сдавлением его органов.
Читайте также:  Как отбелить лицо в домашних условиях быстро? Отбеливающие маски

Послеоперационный период

Шрамы после лапароскопической операции

Отдаленные негативные последствия

Наиболее частые негативные последствия лапароскопии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах — это спайки, которые могут стать причиной бесплодия, нарушения функции кишечника и спаечной кишечной непроходимости. Их формирование может происходить в результате травматично проведенных манипуляций при недостаточном опыте хирурга или уже имеющейся патологии в полости живота. Но чаще это зависит от индивидуальных особенностей самого организма женщины.

Еще одним серьезным осложнением в послеоперационном периоде является медленное кровотечение в полость живота из поврежденных мелких сосудов или в результате даже незначительного разрыва капсулы печени, который может возникнуть во время панорамной ревизии брюшной полости. Такое осложнение возникает только в случаях, если повреждения не были замечены и не устранены врачом в процессе операции, что встречается в исключительных случаях.

К другим последствиям, не представляющим собой опасности, относятся гематомы и незначительное количество газа в подкожных тканях в области введения троакаров, которые рассасываются самостоятельно, развитие гнойного воспаления (очень редко) в области ран, формирование послеоперационной грыжи.

Период восстановления

Восстановление после лапароскопии происходит, как правило, быстро и протекает гладко. Активные движения в постели рекомендуются уже в первые часы, а ходьба — через несколько (5-7) часов, в зависимости от самочувствия. Это способствует профилактике развития пареза кишечника (отсутствие перистальтики). Как правило, через 7 часов или на следующий день пациентку выписывают из отделения.

Относительно интенсивная болезненность в животе и поясничной области сохраняется только первые несколько часов после операции и обычно не требует применения обезболивающих средств. К вечеру того же дня и на следующий день возможны субфебрильная (до 37,5 о ) температура и сукровичные, а впоследствии слизистые без примеси крови выделения из половых путей. Последние могут сохраняться в среднем до одной, максимум 2-х недель.

Когда и что можно есть после операции?

Как результат последствий наркоза, раздражения брюшины и органов брюшной полости, особенно кишечника, газом и лапароскопическими инструментами у некоторых женщин в первые часы после процедуры, а иногда и на протяжении всего дня могут возникать тошнота, однократная, реже повторная рвота. Возможен также парез кишечника, который иногда сохраняется и на следующий день.

В связи с этим через 2 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты разрешается прием только 2 – 3-х глотков негазированной воды, постепенно добавляя ее прием до необходимого объема к вечеру. На следующий день при отсутствии тошноты и вздутия живота и при наличии активной перистальтики кишечника, что определяется лечащим врачом, можно употреблять обычную негазированную минеральную воду в неограниченном количестве и легко перевариваемые продукты питания.

Если описанные выше симптомы сохраняются на следующий день, пациентке продолжается лечение в условиях стационара. Оно заключается в голодной диете, стимуляции функции кишечника и внутривенном капельном введении растворов с электролитами.

Когда восстановиться цикл?

Очередные месячные после лапароскопии, если она была сделана в первые дни после менструации, как правило, появляются в обычный срок, но при этом кровянистые выделения могут быть значительно обильнее, чем обычно. В некоторых случаях возможна задержка менструации до 7-14 дней. Если же операция проведена позже, то этот день считается первым днем последней менструации.

Можно ли загорать?

Пребывание под прямыми солнечными лучами не рекомендуется на протяжении 2-3 недель.

Когда можно забеременеть?

Сроки возможной беременности и попытки ее осуществления ничем не ограничены, но только в том случае, если операция носила исключительно диагностический характер.

Попытки осуществить беременность после лапароскопии, которая проводилась по поводу бесплодия и сопровождалась удалением спаек, рекомендованы через 1 месяц (после очередной менструации) на протяжении всего года. Если же было произведено удаление миомы — не ранее, чем через полгода.

Лапараскопия является малотравматичным, относительно безопасным и с низким риском осложнений, косметически приемлемым и экономически выгодным методом оперативного вмешательства.

Лапароскопия: показания, противопоказания, как подготовиться к операции, преимущества и недостатки

Лапароскопическая операция – малоинвазивная манипуляция, используемая в терапии гинекологических заболеваний и внутренних органов брюшной полости. Проводится для диагностики и лечения. Операция лапароскопии легче переносится, нежели хирургическое вмешательство, поэтому пользуется доверием среди врачей и пациентов. Подробнее читайте на экспертном сайте Центра лапароскопической хирургии https://laparoskopiya.ru/laparoskopiya

Суть лапароскопической операции

Лапароскопия — это прогрессивный метод в современной хирургии. Вмешательство от процедуры в организм минимальное. Во время полостной операции используются скальпели и делаются полостные разрезы. Лапароскопия ограничивается несколькими небольшими надрезами на брюшной стенке с применением лапароскопа и троакаров.

Через отверстие на животе вставляется трубка с прибором, оснащенным осветителем, передающим сигнал с вмонтированной видеокамеры. Изображение в точности транслируется на экран компьютера, где хирург наблюдает происходящие изменения в ходе манипуляции. Брюшная полость наполняется углекислым газом, чтобы во время лапароскопии было легче обследовать внутренние органы.

Современные модели аппаратов оснащены камерами с цифровыми матрицами, позволяющими передавать мельчайшие детали изображения, что исключает риск оперативной ошибки. Это значительно облегчает диагностику и лечение пациентов. Вспомогательные приспособления – манипуляторы, которые заменяют обычные хирургические инструменты.

Лапароскопию делают под общим наркозом, так как удаляют новообразования, кисты. Отверстия быстро зашивают с накладыванием нескольких швов. Если у больного состояние здоровья удовлетворительное, его выписывают после манипуляции в течение нескольких часов.

Для чего делают лапароскопию

Лапароскопия в гинекологии назначается с диагностической целью или для терапии органов малого таза. Реже метод используется для лечения и обследования других органов, располагающихся в эпигастральной области. Подходит для проведения диагностики и удаления новообразований в сфере онкологии.

В каких случаях может назначаться лапароскопическое исследование и терапия:

  1. Женское бесплодие неясной этиологии.
  2. Неэффективность гормональной терапии с целью зачатия плода.
  3. Подозрение на внематочную беременность.
  4. Если требуется провести операцию яичников.
  5. Осмотр с целью определения причины боли в нижней части брюшной полости.
  6. Эндометриоз шейки матки и спайки.
  7. Подозрение на миому или фибромиому матки.
  8. Перевязывание, пластика маточных труб.
  9. Когда необходимо сделать экстренное вмешательство – при разрыве маточных труб, прорывных внутренних кровотечениях.
  10. Тяжелое течение дисменореи.
  11. Перекручивание ножки кисты яичника.
  12. Гнойные инфекции органов малого таза.
  13. Разрыв яичника.

Лапароскопия хорошо подходит для забора биоматериала из органов малого таза, если требуется узнать клеточное содержание тканей. Операция успешно применяется для лечения поликистоза яичников, удаления злокачественной или доброкачественной опухоли. С помощью лапароскопии иссекают спайки, матку, яичники, лечат анатомические аномалии внутренних репродуктивных органов.

Лапароскопия используется для лечения других заболеваний:

  • асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
  • перитонит (разрыв гнойного содержимого воспаленного аппендикса);
  • развитие онкологии;
  • острые воспалительные болезни желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей;
  • ранение живота, разрывы, травмы тканей;
  • хронический или острый аппендицит;
  • пупочная грыжа;
  • язвы, спаечный процесс, непроходимость кишечника.

Вмешательство проводится в экстренной ситуации, когда причина болезни не выявлена, а состояние критическое. В процессе манипуляции сразу обнаруживают источник патологии и проводят быстрое лечение с иссечением тканей, устранением кровотечений.

Противопоказания к лапароскопии

Лапароскопическое удаление имеет абсолютные и относительные ограничения к проведению. В первом случае лапароскопия запрещена полностью, а во втором можно пойти на компромисс.

Нельзя проводить лапароскопию:

  • в коматозном состоянии;
  • после перенесенной клинической смерти;
  • при наличии сепсиса;
  • при сильных нарушениях свертываемости крови;
  • при тяжелых поражениях сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Лапароскопия проводится с осторожностью при факторах:

  1. Старческий возраст. Здоровье у таких пациентов нестабильное, практически всегда присутствуют серьезные хронические болезни, включая нарушения со стороны сердца и сосудов. Во время процедуры проводится общий наркоз, и ослабленный организм может тяжело его перенести. Возможны серьезные последствия в виде инфаркта, аритмии или ИБС.
  2. Морбидное ожирение (начиная с 3-4-й стадии). Таким больным обычно назначают плановые манипуляции, до начала которых нужно сбросить вес. Избыточные жировые отложения затрудняют доступ к внутренним органам. Лапароскоп и прочие инструменты вводятся тяжело, а проколы кожи и жировой ткани вызывают кровотечения.
  3. Наличие спаек. Относится к тем пациентам, которые недавно перенесли стандартное хирургическое вмешательство.
  4. Любые болезни дыхательной или сердечно-сосудистой системы, даже несерьезные, могут обостриться после операции в любой момент.

Если требуется экстренное вмешательство, без которого возникает риск летального исхода, все имеющиеся противопоказания на момент операции не учитываются.

Как подготовиться к лапароскопической операции

Перед плановым проведением нужно сдать необходимый пакет обследований, включающий:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • анализ мочи;
  • флюорографию;
  • ЭКГ;
  • коагулограмму;
  • проверку на ВИЧ, сифилис, вирусный гепатит.

Делают рентген и УЗИ пораженного органа. Все анализы сдают за 2 недели до даты операции.

За неделю до лапароскопии из рациона убирают продукты, провоцирующие избыточное газообразование. К ним относятся: бобовые, капуста, зерновые, газированная вода, молочные продукты. Иногда назначают пищеварительные ферменты по усмотрению врача. За несколько дней отменяют антикоагулянты и дезагреганты (варфарин, курантил, аспирин). Обо всех принимаемых препаратах должны знать анестезиолог и хирург.

За 12 часов до операции прекращают употребление пищи и жидкости. При сильной жажде позволяется прополоскать рот водой. Вечером и утром проводят очищающую клизму. Если пациент не в состоянии ее сделать, он принимает специальные медикаменты. Перед манипуляцией удаляют волосы с живота, а душ принимают с обеззараживающим мылом. Нельзя идти на операцию в линзах и украшениях.

Как проводится лапароскопия

Операцию проводят специалисты гинекологического, урологического и хирургического профилей. Сама работа проходит в несколько этапов:

  1. В предоперационный период анестезиолог планирует проведение наркоза в соответствии с особенностями конкретного пациента. Важно провести премедикацию, которая эффективно успокаивает нервную систему больного. Избыточная тревожность перед манипуляцией создает дополнительную нагрузку на сердце, повышает давление, что недопустимо.
  2. Далее уснувший под наркозом пациент подключается к аппарату, контролирующему работу сердечной мышцы. Помимо наркоза используют медикаменты, обладающие миотропным действием. Эти средства необходимы для мышечного расслабления.
  3. Интубационную трубку подключают к аппарату ИВЛ.
  4. Для детального рассмотрения внутренних органов в брюшную полость закачивают инертный газ в большом количестве. Для этого делают небольшой прокол недалеко от пупка, затем инсуффлятором вводят углекислый газ.
  5. После увеличения живота до требуемых размеров и стабилизации внутрибрюшного давления иглу достают, а на ее место устанавливают троакар. Тубус из прибора необходим для установки лапараскопа.
  6. Далее вводят троакары, чтобы можно было использовать другие хирургические приспособления.
  7. Если требуется удалить и измельчить внутренний орган (матку или трубы), применяют морцеллятор.
  8. Титановые клипсы необходимы для прижимания крупных сосудов, включая аорту. Порезы зашивают хирургическими иглами с использованием рассасывающегося материала.
  9. По окончанию лапароскопии удаляют инструменты, проводят антисептическую обработку, убирают тубусы, а кожные проколы зашивают.

Для предупреждения перитонита устанавливают дренаж, чтобы остатки гноя или крови вышли наружу.

Как проводится лапароскопия у женщин

Женщинам назначают операцию по дате менструального цикла. Этим правилом нельзя пренебрегать, иначе могут возникнуть осложнения. Эффективность лечения напрямую зависит от фазы цикла. Нельзя проводить операцию во время менструации, иначе можно занести инфекцию в матку и спровоцировать сильное кровотечение.

По мнению большинства гинекологов, лапароскопию лучше проводить сразу после овуляции. Примерная ее дата – середина менструального цикла. При стандартном 28-дневном цикле овуляция приходится на 14-й день. Это условное обозначение, возможны индивидуальные отличия. Если у женщины выявилось бесплодие неясной этиологии, то проведенная лапароскопия в период после овуляции поможет установить причины.

Плюсы и минусы лапароскопии

При использовании такого метода лечения восстановление организма проходит в короткие сроки. Период госпитализации обычно не превышает 3 дня с момента проведенной манипуляции. Количество разрезов минимальное, поэтому они быстро заживают, не вызывая сильную боль или недомогание.

После лапароскопии редко развиваются кровотечения и прочие осложнения, вызванные механическими повреждениями. Не появляются рубцы или шрамы, поэтому реабилитация после выполнения лапароскопии проходит намного быстрее, чем после полостной операции.

Среди минусов отмечают:

  • ограниченное рабочее пространство для работы хирурга, поэтому могут возникать трудности в ходе выполнения операции;
  • использование острых предметов в ходе исследования или лечения, которые требуют опыта и сноровки, в противном случае неаккуратное обращение чревато повреждением жизненно важных органов;
  • введение инструментов происходит без помощи рук, поэтому тяжело оценить приложенные усилия к органу;
  • в редких случаях происходит искажение изображения на экране монитора, поэтому восприятие картинки может отличаться.

Но не стоит переживать о возможных недостатках лапароскопической манипуляции. Инструменты совершенствуются, а опытные специалисты часто работают с малоинвазивными операционными техниками, поэтому обладают развитыми навыками в области хирургии.

Многие пациенты нервничают, когда назначается операционная диагностика. Но опасения напрасны – этим способом наиболее точно устанавливают диагноз, если остальных данных недостаточно. Существенный плюс – при обнаружении патологии во время исследования хирург может сразу провести удаление новообразования или пораженного органа.

Возможные осложнения после операции

Несмотря на низкую вероятность серьезных осложнений, не стоит забывать, что это разновидность хирургического вмешательства, а значит, определенные риски для здоровья могут быть.

В ходе проведения лапароскопии возможны следующие последствия:

  1. Когда вводят инертный газ в брюшную полость, возможно раздувание подкожно-жирового слоя. Это состояние является следствием возникшей подкожной эмфиземы. Оно не требует отдельного лечения и обычно проходит спустя несколько суток.
  2. В результате ошибочных действий хирурга может быть случайно поврежден орган или сосуд. Это чревато сильным кровотечением, поэтому проводятся срочные меры для устранения проблемы.
  3. Возможно кровоизлияние из троакарного отверстия, если у больного есть склонность к кровотечениям.
  4. Неаккуратное извлечение инфицированного органа часто дает нагноение раны, что усугубляется на фоне снижения защитных сил организма. При обнаружении подобных признаков срочно требуется лечение антибиотиками.
  5. Общий наркоз негативно сказывается на работе сердца, угнетает активность дыхательной системы, поэтому в ходе подготовки к лапароскопии требуется тщательное обследование всего организма.

По статистическим данным, процент осложнений после лапароскопии не превышает 5% в сравнении с полостной операцией.

Как проходит послеоперационный период

Как только манипуляция завершается, пациент просыпается в операционной. Врачам необходимо оценить общее состояние больного, проверить рефлекторную активность. Затем его переводят в общую палату. Встать на ноги разрешают один раз и не ранее чем через 5-6 часов с момента пробуждения. В первые сутки употребление пищи запрещено, можно пить только негазированную воду.

В течение недели шовный материал обрабатывают антисептическим средством. Нити снимают через 7-10 дней. Если пациента мучают боли в области желудка или спины, врач назначает симптоматическое лечение – кратковременный приём НПВС. При нормализации общего состояния больной выписывается домой. Обычно нахождение в стационаре длится не более 5 дней, если не проявились какие-либо ухудшения.

На протяжении месяца после выписки назначают специальную диету, исключающую употребление очень жирного мяса, жареных блюд, молочных продуктов и яиц. В это же время запрещено интенсивно тренироваться в спортзале и изнурять себя физическим трудом.

Лапароскопию делают с диагностической и терапевтической целями. Малоинвазивный метод для многих является более приемлемым, так как реже вызывает осложнения в сравнении с полостной операцией. Новейшие технические разработки минимизируют риски для жизни пациента, поэтому процедуру делают все чаще. Чтобы детальнее ознакомиться с методом лечения, рекомендуется изучить другие тематические статьи на сайте.

Добавить комментарий